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为进一步扩展学术传播范围，实现临床经验共享，完善规范化诊疗，妇产科在线特别开设了“有例可循”栏目，汇集全国各地妇产科领域经典病例，云分享诊疗经验，在线解答疑难问题，“病例解析+名咖点评”带你从不同视角提升临床思维，给你“醍醐灌顶”式学习体验！本期将为大家分享两例异位妊娠病例的诊疗过程。病例提供者：班小娟
患者，女性，39岁，于2024-01-22 15:05入院。现病史：平素月经规律，5/30天，无痛经，末次月经2023-12-13。今晨5点患者无明显诱因突然出现下腹痛，因有停经史，遂就诊于当地诊室，考虑妊娠可能，建议进一步检查。患者自觉疼痛减轻，未进一步诊治，午饭后下腹痛明显，不能忍受，自觉头晕眼花，就诊于当地医院，测血压90/60 mmHg。超声检查示子宫体积增大，子宫内膜回声不均，双附近区中等回声团，盆腔积液。给予患者静脉补液后由120紧急送往本院急诊科，测血压60/50 mmHg，妇产科会诊后紧急转入手术室抢救。既往史：孕4产1，子宫下段剖宫产1次，异位妊娠1次，行输卵管切除术（无法确定哪侧），人工流产2次；无传染性疾病史及输血史。体格检查：腹部压痛，反跳痛明显，叩实音，移动性浊音阳性。已婚型外阴，阴道可见暗红色血性分泌物，子宫孕40+天大小，双附近区压痛明显，后穹隆穿刺阳性。（1）宫内妊娠：孕5周超声检查可见孕囊，直径2~3 mm，全部孕囊被蜕膜包绕。（2）黄体破裂：多无停经史，阴道无出血，HCG阴性。（3）卵巢黄体囊肿蒂扭转：无停经史，无阴道出血，HCG阴性，超声可以看到一侧附件区包块。2024-01-22 15:30 在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见盆腔积血2000 ml，右侧输卵管缺如，右侧宫角妊娠破裂，局部增粗、膨大，可见破裂口及活动性出血；左侧卵巢可见3 cm*3 cm*3 cm囊肿，左侧输卵管及右侧卵巢未见异常。遂行右侧宫角楔形切除术+子宫修补术+左侧卵巢黄体囊肿剥除术。手术顺利，术后输注同型悬浮红细胞8 U、血浆400 ml，静点头孢唑林钠1 g每天两次。右侧宫角平滑肌组织及绒毛组织，部分滋养细胞增生，左侧卵巢黄体囊肿。术后第4天，患者一般情况好，饮食、大小便正常；查体心肺未闻及异常，腹部切口干燥，无渗液，愈合良好；双下肢活动自如，准予出院。注意休息，加强营养，术后定期复查血HCG，严格有效避孕，不适随诊。宫角妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，它的结局有如下三种。第1种，胚胎发育不良，自然流产；第2种，孕囊向宫腔生长，继续妊娠，或可延至晚期自然分娩；第3种，孕囊向外生长，宫角膨胀外凸，肌层变薄，发生致命性大出血，严重危及孕产妇的生命安全。对于I型宫角妊娠，患者要求继续妊娠时，应详细告知患者及家属继续妊娠可能发生的风险，并严密监测孕囊生长趋势、宫角肌层厚度及外凸情况、是否存胎盘植入或胎盘早搏。如终止妊娠，应行超声监测或应用宫内监视系统，必要时腹腔镜下监测修补。可行开腹或腹腔镜下手术，切开宫角，清除妊娠组织，缝合修复宫角组织。应根据患者病灶选择合适的手术途径，开腹手术是宫角妊娠急诊术式之一。宫角妊娠切除或切开术后患者，建议严格避孕两年后再次妊娠；药物流产或负压吸宫后的患者，应避孕半年后再次妊娠。宫角妊娠治疗后的患者，再次发生异位妊娠的风险高于普通人群，建议无生育要求者放置宫内节育器，或皮下埋植避孕制剂；有生育要求的女性怀疑再次妊娠后，应尽早行超声检查，明确孕囊位置。
患者，女性，35岁，于2024-05-01 15:17收入院。现病史：平素月经规律，末次月经2024-03-07；7天前患者因未来月经自行测尿妊娠试验阳性，就诊于当地诊所，考虑输卵管间质部妊娠，建议上级医院进一步检查。患者于2024-04-26就诊于本院妇产科门诊，超声检查示子宫左侧杂乱低回声（输卵管间质部妊娠可能），宫腔不均质回声带，瘢痕子宫，双卵巢未见明显占位，建议住院治疗。患者拒绝住院及血HCG检查，离院后出现发热、胃部不适，自行服用退热、抗炎药物治疗。患者今日出现腹痛、头晕，再次就诊于本院，以“异位妊娠”收入院。既往史：剖宫产1次，异位妊娠2次，行左侧输卵管切除术。无高血压、糖尿病、外伤及输血史。体格检查：腹部压痛，反跳痛明显。已婚型外阴，阴道畅，可见暗红色血性分泌物，子宫孕40+天大小，宫体压痛，宫颈抬举痛明显，后穹隆穿刺阳性。超声检查：子宫体大小约5.1 cm*3.8 cm*3.5 cm，前位，前壁峡部不平滑，子宫肌壁间回声不均匀，宫腔线可见，子宫内膜厚约0.5 cm；宫颈大小正常，未见明显异常回声；子宫左侧可见大小约2.3 cm*2.0 cm不均质低回声团，与子宫紧密相连，周边可见血流信号，其内可见大小约0.7 cm*0.7 cm无回声；左卵巢可见大小约1.9 cm*1.6 cm无回声，壁厚，周边可见血流信号环绕，右卵巢未探及。![]()
生化检查：血红蛋白86 g/L，血HCG 26485 mIU/ml。鉴别诊断：宫内妊娠、宫角妊娠、腹腔内其他部位妊娠。
2024-05-01 16:30 行腹腔镜下探查术，术中见盆腔积血1000 ml，宫体大小正常；左侧输卵管间质部增粗4 cm*3 cm，呈紫蓝色，破口处可见孕囊及活动性出血，左侧卵巢及右侧附件未见异常。遂行左侧输卵管间质部妊娠组织取出术+左侧宫角楔形切除术，术后输注红细胞4 U、血浆200 ml纠正贫血，静点头孢唑林钠1 g每天两次抗炎治疗，切口理疗换药。
术后第4天，患者一般情况好，饮食、大小便正常，切口干燥，无渗液，双下肢活动自如，予以出院。注意休息，加强营养，定期复查血HCG，严格有效避孕，不适随诊。输卵管间质部妊娠未破裂时，患者生命体征平稳，部分患者腹部有轻压痛；一旦破裂，患者在短时间内可能出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等失血性休克表现，腹部叩诊移动性浊音阳性，妇科检查子宫有漂浮感。输卵管间质部妊娠患者的治疗多以手术为主，分为开腹手术和腹腔镜手术，主要根据患者的一般情况、停经时间、是否破裂、有无生育要求、术者经验和医院条件决定。开窗取胚术适用于有生育要求的患者。宫角楔形切除术虽有病灶清除彻底等优点，但破坏了子宫完整性，对有生育要求者尽量不采用，但在腹腔内出血多、生命体征不稳定的时候，仍需行该术式。无论采用哪种术式，均需对宫角创面进行缝合。对于无法实施内镜手术的基层医院，则更适宜开腹手术。输卵管间质部妊娠患者行宫角楔形切除术后，应严格避孕1年；行改良开窗取胚术后，建议避孕3个月。对于有生育要求的患者，怀疑再次妊娠后，应尽早行超声检查，明确孕囊位置；妊娠期及分娩期严密监测上腹部疼痛等不适，警惕子宫破裂。建议无生育要求的患者长期避孕。异位妊娠的发生率在2%~3%，有输卵管妊娠史或手术史的患者再次发生异位妊娠的概率达10%。异位妊娠早期常无法明确诊断，保守治疗时间长，病情不确定，诊疗方案会有改变，手术应考虑患者对生育的要求。急诊手术的患者往往比较危重，患者及家属容易不理解，易引起纠纷，术前术中应充分告知各种方案的利弊，详细交代并签署知情同意书。术后强调随访的重要性和注意事项，动态监测血HCG和妇科超声直至阴性。
总之，异位妊娠是妇产科常见的急腹症，应加强监测，早诊断和早处理，提高患者存活率和生育能力。
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