慢病管理调研系列报告——政策篇

编者按

慢性病已成为全球公共卫生领域的重大挑战，其发病率的不断攀升不仅给患者个人带来了长期的健康困扰，还对社会经济造成了沉重负担。在我国，随着工业化、城镇化进程的加速以及人口老龄化的加剧，慢性病问题愈发严峻，已成为制约居民健康预期寿命提高的关键因素。

为深入探究慢病管理这一重要议题，中国人寿再保险有限责任公司（简称“中再寿险”）从政策、国际、市场、保险等多个维度对慢病管理进行了深度分析，为我们呈现一幅全面而细致的慢病管理图景。

《慢病管理调研系列报告——政策篇》梳理了我国慢病管理政策的发展脉络，从国家和地方层面进行解读。围绕降低重大慢性病过早死亡率这一战略目标，总结了我国针对不同群体实施的防治措施和保障措施。并针对三明、天津和海南三个地方试点模式进行了分析。为商业保险公司抓住政策机遇，在多元支付体系建设和发挥资源整合平台优势方面，提出了很好的参考价值。

《慢病管理调研系列报告——国际篇》对全球慢病管理情况进行了概述，详细分析了美国、英国、日本等国的典型管理模式。美国的市场主导模式充分竞争、高度繁荣；英国的政府主导模式市场稳定、资源调配高效；日本的混合发展模式灵活多变，政府与市场共同参与。这些国际经验为我国慢病管理提供了有益的借鉴，为我国应探索符合国情的发展道路，推动商业保险公司在慢病管理中发挥更大作用。

《慢病管理调研系列报告——市场篇》全面审视了我国慢病管理市场的现状。从发展阶段看，正从传统模式向数字化、价值化转型，但仍面临核心价值不清晰、商业模式不成熟等问题。在商业模式方面，逐步形成以“药械”养“管理”（产业付费）、以“医疗”养“管理”（医院付费）、以“价值”养“管理”（政府或患者付费）的多种模式。同时，行业发展受核心价值证明困难和商业模式可持续性问题的制约，未来需夯实竞争壁垒、降本增效，实现产业利益与服务价值的平衡。

《慢病管理调研系列报告——保险篇》深入剖析了商业保险在慢病管理中的角色与实践。商业保险作为支付方和引流方，通过多种方式参与其中，但面临着产品吸引力不足、定价能力欠缺、客户触达效率低下、运营能力有待提升以及投产效果不佳等诸多挑战。为实现可持续发展，商业保险需突破传统思维，创新产品设计，加强数据互联与共享，推动产业融合，并积极寻求政策支持。

这次，中再寿险《慢病管理调研系列报告》为医疗健康领域的从业者、研究者、政策制定者以及关注慢病管理的各界人士提供了很好的价值参考，为我国慢病管理事业的发展贡献了一份力量。今天，我们为大家带来的是这一系列报告的第一篇《政策篇》，13精也在后续的两周时间，陆续将报告的精缩版呈现给大家，与大家共同分享报告的精采内容。

（一）慢病管理政策制定背景：慢性病病程长、病因复杂，发生率不断提高给慢病管理工作带来挑战

慢性疾病为起病缓慢或病程迁延的疾病，病程一般在六个月以上，具有病程长、病因复杂的特点。慢病发生率不断提高给慢病管理工作提出巨大挑战。2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，心脑血管疾病、糖尿病和癌症等重大慢性病占我国疾病经济负担超90%。

（二）慢病管理政策沿袭脉络：从无到有，由粗到细

（三）慢病管理政策实施现状：形成央地两级政策体系

1.党中央高度重视，国家层面做出重要部署。

2.地方政府出台配套政策，因地制宜开展慢管试点，截至2022年6月，我国已经建成488个国家慢性病综合防控示范区，慢性病防控工作取得初步成效。

经过对2007年以来从中央到地方的慢病管理政策整理分析，我国的慢病管理政策核心可归纳为“1+4+4”框架，即围绕“一个战略目标”开展“四大防治措施”与“四大保障措施”。

（一）一个战略目标：降低重大慢性病过早死亡率

国家层面将降低重大慢性病过早死亡率作为慢病管理工作核心目标。2016年《纲要》明确要求，与2015年重大慢性病过早死亡率（19.1%）相比，2020年须降低10%，2030年须降低30%。2017年《规划》进一步明确，2025年的重大慢性病过早死亡率须比2015年降低20%。2019年《行动》指出2030年的重大慢性病过早死亡率应低于13%。2022年，国务院发布《“十四五”国民健康规划》，其中明确指出2025年的重大慢性病过早死亡率要控制在15%以下。地方层面，部分省份制定了更严格和更细化的标准。

（二）四项防治措施：针对不同体况群体的三方面专项措施和一项全流程措施

1.针对健康与亚健康群体：开展健康教育，培养健康文明生活方式。

2.针对轻症患者：实施早诊早治，降低慢病发病风险。

3.针对中重症患者：实施规范诊疗，提高慢病治疗效果。

4.针对全体况群体：加强医防融合，实现全流程健康管理。

（三）四项保障措施：从财物保障、环境支持、社会资源和技术支撑四方面对慢病管理工作做出要求

1.财物保障：完善财物保障机制，主要是财力保障和药品保障两个方面。

2.环境支持：建设健康的生产生活和政策环境，主要从生产生活环境、政策环境和建立慢性病综合防控示范区三方面为慢病管理提供环境支持。

3.社会资源：挖掘社会资源助力慢病管理工作，主要从从社会力量、医养融合和互联网创新三方面为慢病管理挖掘社会支持资源。

4.技术支撑：利用现代科技与传统中医药为慢病管理提供支撑，主要通过完善监测评估体系和推动科技成果转化应用两方面为慢病管理提供技术支撑。

（四）从国家顶层设计看慢病管理工作关注重点

1.以一二级医院为抓手实施慢病管理

2.做好家庭医生的签约服务管理工作

3.发挥基本医疗保障制度的财力保障作用

4.发挥中医药在慢病防治中的独特作用

5.利用互联网为慢病管理赋能

我国复杂的自然环境、社会经济和人口特征使得各地的疾病谱、财务保障水平、医疗服务需求和供给存在明显的地方差异，导致各地的慢病管理工作侧重点有较大不同。经梳理，三明、天津和海南呈现鲜明的地方特征，本研究重点选取三地进行慢病管理政策落地情况的分析。

（一）三明：政府主导的慢病管理模式

图1 三明慢病管理模式

三明慢病管理工作的突出特点是“医保、医院、医药”三医联动。政府负责统筹管理，公立医院负责落地实施，地方财政承担支付。我国其他省市普遍采取医疗、医药、医保分别归口于卫健委、市场监管局、医保局分管，利益诉求不一，因此三明模式在全国范围内复刻推广仍然存在不小难度。

（二）天津：政府牵头，市场参与的慢病管理模式

图2 天津慢病管理模式

天津慢病管理模式的优势在于政商结合，充分调动市场参与积极性，并且由医保基金作为可持续的支付方，通过奖惩机制达成利益共赢。天津模式下需要强大的医保既往门诊数据支持分析，门诊统筹资金作为费用支持，而当前我国还有很多地方尚未将城乡居民的门诊报销纳入医保支付体系，因此如果将天津模式应用于全国，还需根据各地医保支付政策作出适时调整。

（三）海南：政府招采，中标机构负责的慢病管理模式

图3 海南慢病管理模式

海南慢病管理模式中，政府主要负责采购及评选，具体实施及落地交由市场自行解决。受限于政府的参与程度不高，工作实施上缺乏足够的强制约束，规范化尚有进一步提升空间。

通过国家政策及试点案例分析可以发现，中央及地方的慢病管理工作开展主要由政府推动，以基层医疗机构和基本医保为主要服务提供方和支付方。在该体系下，商业保险可以在支付端发挥对基本医保的补充作用，也可以与政府和医院对接，加强健康资源的整合，为慢病患者提供更加充分的保障。

基于以上分析，针对商业保险如何做好慢病管理工作，有如下几点建议：

（一）推动公共卫生多元支付体系建设，为慢病管理提供付保障

针对基层医院，商保可尝试拓展对一级医疗机构、公立慢病管理中心的支付保障，促进患者到基层医疗机构就诊，推动分级诊疗体系建设；家庭医生方面，在商业保险中增加对家庭医生服务的激励奖励考核体系，帮助家医签约切实落地；基本医保方面，协助政府完善基本医疗，跟随医保清单变动及时提供医保补充支付。

（二）发挥资源整合平台优势，实现优质健康资源的统合与尝试

保险公司应该在整合优质健康资源尤其是逻辑化串联服务，构建管理服务体系方面发挥平台聚合优势。针对慢病管理工作重点，商业保险可以从中医药、互联网等方面发力，实现优质健康资源的统合与尝试。

慢病管理在本质上属于疾病风险管理，政策导向给商业健康保险的发展带来历史性发展机遇。总体而言，商业保险在慢病管理工作中可围绕多元支付、资源整合深入挖掘，发挥自身优势，做好医保的衔接与补充。充分把握政策导向，结合自身业务特点布局慢病管理，为实现我国多层次医疗卫生保障与健康中国做出卓越贡献。

本文作者：金笑权 于洋 王静仪

金笑权，中国人寿再保险有限责任公司战略研究部总经理助理

于洋，中国人寿再保险有限责任公司战略研究部高级副经理

王静仪，中国人寿再保险有限责任公司战略研究部博士后研究员

本期直播主题：慢病管理调研系列报告—&国际篇

直播时间：11月29日（周五）20:00

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