①DRG/DIP改革逐步深入
商业医疗险产品亟待突破
②DRG改革下医疗险产品的升级路径
提供更好的服务，服务更多的人群
③升级服务体系
持续深化"健康保险+医健服务"
1
DRG/DIP改革逐步深入
商业医疗险产品亟待突破
自2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费。DRG/DIP医保改革后，明显降低了医保支出，减轻了患者的负担。
8月29日，国家卫生健康委发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》解读文件中提到， 2023年，医院次均住院费用10315.8元，按当年价格比上年下降5.0%，按可比价格下降5.2%；次均门诊费用361.6元，按当年价格比上年上涨5.5%，按可比价格上涨5.3%。
此外，DRG/DIP医保改革由于对药品和诊疗费用的控制，也激发了一部分人群“就医自由”的需求，尤其是一些持有医疗险保单的人群，更是希望借助保险来享受更好的医疗服务。与此同时，DRG/DIP的实施，也对现有的商业医疗险产品体系形成了一定的冲击，尤其是具有普惠性质的百万医疗险产品。
我们知道，现在大多数百万医疗险产品都有一个1万元的免赔额。由于DRG医保控费，很多客户可能会因为这个免赔额而被排除在理赔范围之外，这势必在一定程度上影响客户的购买热情。
其次，百万医疗险的报销通常是在住院环节，但是DRG改革后，将会有更多的治疗放到了门诊环节，从卫健委的公布数据中我们也能够看到这种变化，这种变化在一定程度上也影响了百万医疗险的保障范围。
最后，就是DRG改革之后，用药通常只会考虑医保范围内的用药，但有些时候医生和患者为了好的治疗效果，也会选择去院外自行购买价格更贵的药品，因此对于百万医疗险的客户来说，这部分的保险金额可能也会减少。
当然，在DRG/DIP改革的基础是基本医疗，更多的还是要照顾到大多数人的就医需求，随着改革的推进，制度也会更加的完善。保险公司需要做的，是在医保改革逐步深入的大背景下，主动适应，积极应对，满足不同人群在医保改革下的医疗服务需求。
一是对原有的百万医疗险产品进行迭代升级应对医改的变化，比如降低百万医疗险的免赔额，让更多的客户能够获赔；将门急诊的费用纳入保障范围；增加外购药的保障等等；
二是针对一部分对就医体验有着更高需求的客户，推出中高端医疗险产品作为补充。
三是加强健康管理，提高医疗服务水平。比如在应对医院控制成本，缩短住院时间等问题上，增加如转诊、康复护理等相关服务；提供定期的健康体检服务，制定运动、饮食等一些健康管理计划等，提高客户的服务体验。
2
DRG改革下医疗险产品的升级路径
提供更好的服务，服务更多的人群
DRG改革后，各大保险公司纷纷优化产品服务供给，满足老老百姓未被基本医保充分涵盖的需求。那么保险公司具体如何应对的呢？近期，平安健康险推出了行业首个家庭健康守护方案，升级焕新平安e生保2025、平安双子星2025，首发带病体友好中端产品平安双子星易保，同时升级了“乐健康”服务体系，我们可以从其中的变化看看平安健康险的应对之道。
（一）、平安e生保2025，5项升级，构建多元矩阵的“保障+医健”服务体系
过去8年，平安健康险推出的e生保百万医疗险产品，开创了医疗险普惠大众，基础保障的1.0阶段；随后，在2022年率先引入国内首款“天价药”，将CAR-T治疗纳入保障范围，并在2023年构建一站式就医服务体系，这是平安健康险布局医健，服务引领的2.0阶段；2024年，平安健康险又迈入到3.0阶段，围绕客户生命周期，探索重构产品体系，构建多元保障矩阵+医健服务矩阵的“保障+医健”服务体系。
这次，平安e生保2025就在原有产品保障责任+服务权益的产品架构基础上，再次迎来了5项升级。
第一，在肿瘤治疗上持续扩充尖端疗法，为患者带来了更多战胜病魔的有力武器。肿瘤靶向药由188种升级至212种，CAR-T疗法由3种提升至5种，涵盖了今年上半年国家批复全部的CAR-T药品的种类。质子重离子治疗医院范围由5家提升至8家，把所有可以提供治疗的医院全部纳入到保障范围以内，为患者提供更先进的放疗选择。
第二，在特疾外购药保障方面，开放购药清单，不仅给患者带来了更大的助力，更是对医疗服务模式积极的推进。
第三，是通过家庭福利设计，进一步鼓励客户以家庭为单位一起投保，帮助家庭构建起一道坚固的健康防线。平安e生保2025在原有家庭费率优惠折扣的权益基础上，新增了两项贴心福利。一是家庭共享免赔额；二是共享服务次数，为家庭提供全方位的关怀。
第四，是在整个服务流程方面，为客户提供“4帮1易”全流程就医服务，打造更省心的就医体验。
第五，是平安健康险全新推出的活力GO运动健康，将帮助大家养成良好的运动健康生活方式。
可以看到，升级后的平安e生保2025为客户提供了更全面、更优质的健康管理服务，帮助客户更好地预防疾病、控制治疗成本，提升就医体验。这也更加符合一些客户群体在DRG改革下，对医疗服务质量和效率的要求。
（二）、DRG改革下，商业医疗险产品应更多满足客户多元化需求
据国家统计局数据，2023年，在全国居民人均消费支出中，医疗保健人均消费支出为2460元，同比增长16%，占人均消费支出的9.2%。一部分经济基础较好的患者有意愿在健康消费上进行更多投入，倾向于选择特需、国际部等更为高端的医疗服务，对院外康复的需求将增加。
2023年10月，平安健康险推出平安双子星，在一般医疗保险金保障责任范围内1万元以上100%赔付，1万元及以下按50%比例赔付。
此次平安双子星2025又带来了4项升级。
第一是普通部保障再升级。普通部住院实现了0免赔，1万及以下赔付比例升至 70%，1万以上100%，小病治疗也能够得到及时的赔付。
第二是特需住院也能赔，住院费用还可以直付，服务更便捷，同时肿瘤治疗和外购药保障也同步进行了升级优化。
第三是就医服务标准全面进阶，为客户提供“4帮1免”优质就医服务。
第四是健康促进方面，全新上线减重管理服务，助力客户拥有更健康的生活。
可以说，升级后的平安双子星2025更加满足客户多元化的需求，在一定程度上减轻了DRG改革可能带来的影响。
（三）、DRG改革下，慢病人群中端医疗险需求更大，投保门槛不应成为障碍
我国有着广大的慢病群体，按照《国家计划十三五期间居民慢性病监测的报告》的预计，到 2023 年慢性病患者人数将超过4.8亿，占我国总人口的30.5%。
对于慢病群体来说，需要长期的治疗和管理，因此有着更高的健康管理服务需求，能够提供健康咨询、健康监测、疾病预防等方面服务的中端医疗险，显然更加符合这一群体的需要。
但相比于普通的百万医疗险，中端医疗险除了保费相对较高以外，在DRG改革强调医疗服务的规范化和标准化，而部分慢病人群在这种改革背景下可能还面临着投保流程繁琐、核保尺度严格、就医品质无解等难题。
这次平安健康险的双子星易保就是针对慢病人群推出的一款中端医疗险产品。双子星易保最大的特点就是简易健告，仅对被保险人问询近6个月的检查异常、过去2年的住院手术情况、过去5年的严重病史情况三种情况，大大简化了投保流程，让客户轻松投保。平安双子星易保通过简易健告填补了慢病人群在中端医疗保障上的空白，让更多慢病人群能够获得品质更好的健康保障服务。
3
升级服务体系
持续深化"健康保险+医健服务"
保险公司若想谋求增长，不仅需做好产品创新，也要做好服务优化，这是最基本的要求。
作为国内健康保险行业的先行者，平安健康险围绕健康保健、慢病管理、就医服务、重疾管理、康复管理、居家照护、理赔服务，全面升级“乐健康”服务体系。从传统的就医理赔延伸至全周期全旅程健康管理服务，覆盖人们从健康到疾病到康复的健康管理全周期。
两项升级：就医陪诊和院后康复
就医陪诊方面，平安健康险从服务标准、服务场景和服务时效三个方面进行了升级。服务标准从原来的4大类17项到现在的5大类25项，真正成为了行业标准制定者；服务场景从原来只有门诊陪诊，现在是陪门诊、陪住院、陪出院，就医过程都能陪；服务时效上，从需要提前48小时预约到当天约当天陪，夜间急诊也能陪。
院后康复方面，平安健康险联合北大康复医院共创“三师”共管，三大升级，定制康复方案，主动康复随访以及专业上门康复。
三项新增服务：运动健康、减重管理和肿瘤多学科会诊。
运动健康方面，将运动健康做为e生保和双子星两款产品的服务权益向客户提供，客户可以通过运动获得健康的同时还能够得到一定的奖励。
减重管理方面，联合阜外国家生活方式医学中心共创业内首款医疗级、数字化、个性化、游戏化的减重服务。
肿瘤多学科会诊方面，合作临床肿瘤学会和中国抗癌协会中国两大顶尖肿瘤学协会的140多位专家，依托兼容并蓄国内外权威肿瘤诊疗指南，根据患者病情由权威专家领衔来组建针对性多学科专家团队，覆盖全癌种出具并解读诊疗方案。
结语：
在DRG改革持续深化的浪潮中，商业保险行业正站在转型的关键路口。平安健康险保险+服务的创新举措为应对 DRG 改革带来的挑战提供了切实可行的探索方向。未来，随着市场环境和医疗技术的进一步发展，商业保险将更好地助力医疗保障体系的完善，实现商业保险可持续发展的同时，共同构建一个更加健全、高效、人性化的医疗保障生态系统。
入驻平台：雪球、头条号、微博、百家号、知乎
邮箱：thirteenactuary@163.com
小编微信号：xxjss13
查询海量保险资料关注13精资讯
