【保险学术前沿】经典论文推荐：2022年与保险监管相关的重大案例摘要

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【Journal of Insurance Regulation】2022 Abstracts of Significant Cases Bearing on the Regulation of Insurance

作者：Olivea Myers（美国国家保险监管协会，NAIC）

本期看点：

●花店因新冠疫情被迫关闭。关闭期间，导致风险暴露降低，店主试图向保险公司追回超额支付的保险费，但法院维持了驳回裁决。

●德尔萨健康保险公司因未达到资本和盈余要求而失去营业执照，法院支持保险局的决定，认为德尔萨参与了保险交易，必须满足州的法定要求。

●Viking保险公司出售的交强险保险保障不足，地方法院认为其提供的交强险保障限额低于法定最低要求（25000美元），因覆盖范围极小，并且没有为任何群体或类别的受伤人员提供实际的保护，被不予认可。

●银行与保险部门有权对涉嫌不当行为的外州保险公司采取行政行动，无需依赖总检察长提起诉讼。

●EMOI公司在遭受勒索软件攻击后，其支付的赎金和相关费用被保险公司拒绝赔付，俄亥俄州最高法院支持保险公司，认为软件没有实体存在，不构成物理损失。

上诉人为一家花店，向被诉人购买了一份商业保险，有效期为2020年3月5日至2021年3月3日。为应对新冠肺炎疫情而宣布的紧急状态，上诉人于2020年3月16日关闭了其商店。在该州的限制解除后，上诉人于2020年5月11日重新开店营业。在关闭期间，上诉人因店内销售收入不足而遭受了10万美元的损失。因此，上诉人提起诉讼，声称其“鉴于新冠肺炎导致[被上诉人]的风险敞口率显著降低，而导致自己超额支付了保险费。”被上诉人提出反驳，辩称：根据密苏里州法律要求，上诉人应当向密苏里州商业和保险部部长提出索赔，因为上诉人的索赔理由是质疑了被诉人的费率制定与保险规则。地区法院批准了被上诉人的驳回动议。上诉人提出上诉，辩称这是在挑战保费，而不是费率制定。因此，他们不需要经过行政审查程序。上诉法院维持了地区法院的裁决，因为密苏里州法律规定，行政审查程序适用于商业保险单，上诉人的索赔受该程序的约束。因此，法院无权对此案作出裁决。

德尔萨健康保险公司（以下简称“德尔萨”）成立的目的是提供医疗保险。特拉华州保险局（以下简称“保险局”）向德尔萨颁发了在特拉华州以股份制保险公司身份开展业务的营业执照，但德尔萨在“其保险单、费率表及相关文件备案之前……并且经销商获得适当许可证之前”，不得“在特拉华州进行交易”。尽管德尔萨向保险局提交了财务报表，但未能满足多项资本和盈余要求。为此，保险局设定了遵守这些要求的最后期限。然而，德尔萨在所设期限内未能达到州所规定的标准，因此其营业执照被吊销。随后，德尔萨请求举行听证会。在听证会上，听证官提出了一项初步裁决，建议保险局吊销该公司的营业执照，该建议最终得到了委员的批准。对此，德尔萨提起上诉，认为其并未获准销售保险，所以保险局在对其应维持资本和盈余数额的计算时存在错误。此外，德尔萨辩称，其从未违反州政府关于资本和盈余的要求。保险局则主张，“它拥有撤销德尔萨证书所需的法定权力。”同时，该部门还指出，“德尔萨已获准并实际在特拉华州从事保险业务。”特拉华州高等法院最后肯定了保险局的最终裁决，认为德尔萨根据特拉华法律被认定为实施“招揽或诱导”行为，且确实参与了特拉华州内的保险交易。因此，它必须符合特拉华州法律规定的最低资本与盈余要求，而保险局也具备撤销其营业执照所需之法定权限。

爱达荷州最高法院推翻了地方法院的裁决，批准了一项动议即判决Viking保险公司胜诉。法庭判定Viking保险公司向Pena出售了一份保险，其中包括“虚假的”交强险保障。法院认为交强险是虚假的，因为爱达荷州法律规定投保责任保险有最低金额限制，即要求保险公司开出25000美元的赔偿责任限额。因此，交强险的保障限额必须超过25000美元，以免被认为是“虚假的”。法院认为，如果该保单“即使看起来存在任何实际的覆盖范围，但它的覆盖范围极小，并且没有为任何群体或类别的受伤人员提供实际的保护”，那么该保单就是虚假的。在其裁决中，法院撤销了爱达荷州最高法院的两起案件，“在一定程度上，他们认为，如果交强险‘为任何群体或类别的受伤人员提供现实的保护’，那么它就不是虚假的。”

路易斯安那州保险业监管专员（“监管专员”）发布了第218号指令，要求所有授权保险公司和盈余保险公司支付居住在25个指定教区的路易斯安那保单持有人的费用，这些人因飓风“艾达”而被疏散或被禁止使用其投保的房屋。作为对第218号指令的回应，上诉人提出了行政上诉，认为第218号指令不恰当地要求上诉人在保险合同中扩展语言的描述，将“禁止使用”赔付扩展到居住在不受地方当局发布疏散令约束的教区或市区的被保险人。行政法法官认为，第218号指令或其他地方引用的任何权限都没有授权监管专员单方面扩大民事当局的管辖范围，以建立原本不存在的保险范围；监理专员对“禁止使用”这一保险语言的解释寻求不合理地扩大疏散令的含义。因此，第218号指令被确定为无效且不可执行。

本案的争议焦点在于，银行与保险部门（以下简称“部门”）是否有权对两家外州公司及其在新泽西州的两家分支机构采取行政行动，因其涉嫌在新泽西州从事不当的保险相关行为，或者他们是否必须依赖总检察长在高等法院对这些公司提起诉讼。部门与Applied Underwriters Captive Risk Assurance公司（以下简称“Applied”）之间就其在新泽西州销售的工人赔偿保险政策产生了监管争议。部门收到了被保险人关于“Applied”及其子公司在新泽西州销售的政策保费过高的投诉。部门担心，使用“Applied”产品的个人往往需要支付超过批准费率的保费。“Applied”对部门的决定提出异议，并辩称部门无权管辖他们，且该争议应在司法而非行政程序中进行诉讼。新泽西州高等法院上诉裁定，部门对新泽西州的保险活动拥有“普遍监管权力”，并且可以对应用采取行政行动并行使其行政管辖权。法院进一步裁定，《非许可保险公司法》第20条“并不强制要求该争议必须在高等法院进行诉讼”。因此，如果部门认为新泽西州法律已被违反，部门和新泽西州保险专员无需依赖总检察长对境外保险公司及其分支机构提起监管诉讼。

Orloff（“上诉人”）受雇于宾夕法尼亚州的一家律师事务所，在执业期间，他为客户争取到了一笔人身伤害赔偿和解金，但未向客户提供和解声明或告知客户和解金总额。上诉人从其客户信托账户中提取资金用于个人开支。宾夕法尼亚州最高法院暂停了上诉人的律师执业资格，新泽西州最高法院实施互惠纪律，取消了上诉人的律师资格，因其不道德行为。在其被取消律师资格后，上诉人参加了新泽西州保险代理人执照考试并申请了保险代理人执照，披露了他的纪律处分历史及其为恢复所付出的努力。银行与保险部门（“部门”）拒绝了上诉人的申请，声称上诉人的行为描述包括多次违反职业行为规则，“再加上‘其名字从新泽西州律师名单中被移除’共同导致[他们]决定给予[拒绝]的决定。”上诉人提出上诉，案件被送至行政法办公室。上诉人辩称，部门未能充分详细地解释其拒绝理由，部门应当根据新泽西州行政法典N.J.A.C. 11:17E-1.4下的《罪犯康复法》评估他目前的适应性，并且部门剥夺了上诉人根据美国和新泽西州宪法的正当程序和平等保护。行政法官（“ALJ”）驳回了上诉人的所有论点。保险专员采纳了行政法官的调查结果。上诉人向新泽西州最高法院提出上诉，法院确认了ALJ和专员的调查结果，认为部门根据2001年新泽西州保险代理人执照法案正确地拒绝了上诉人的代理人执照，该法案规定必须拒绝“任何犯有‘欺诈行为’的人”的执照。法院进一步裁定，《罪犯康复法》不适用，因为上诉人从未被指控或被判有罪。最后，法院裁定上诉人的正当程序论点失败，因为“保险代理人执照不是一种应受到正当程序保护的财产利益”。

EMOI是一家计算机软件公司，其旗下软件产品为医疗办公室提供预约、记录保持和计费等服务和支持。EMOI遭遇了一次勒索软件攻击，黑客加密了文件，然后要求EMOI公司支付赎金以解密这些文件。EMOI只好支付了赎金。在勒索软件攻击发生时，EMOI从Owners保险公司（“Owners”）购买的商业保险仍在有效期内。但Owners认定EMOI的保单不涵盖支付赎金以及“调查和清除攻击以及升级其安全系统所涉及的费用”，因此拒绝了索赔。EMOI对Owners提起了诉讼，声称Owners违反了保险合同，恶意拒绝承保，拒绝根据电子设备承保批文提供保险。一审法庭支持了Owners，认为EMOI的软件和数据库系统并未因加密而受损，知识由于加密而无法访问或使用系统，因此电子设备承保在此情形下并不适用。EMOI对一审法庭的判决提起上诉。上诉法院裁定，如果EMOI能够证明其软件因加密而受损，根据电子设备承保批文的条款可以提供保险金。上诉法院还认为，在拒绝索赔前，Owners没有彻底审查关于EMOI软件受损的声明，在Owner在否认EMOI的申索时是否履行了诚信义务这一点上存在重大事实问题。Owners向俄亥俄州最高法院上诉。法院推翻了上诉法院关于违约和恶意拒绝承保的决定，认为计算机软件无法经历“‘直接的物理损失或物理损害’，因为它没有实体存在”。最高法院进一步裁定，“因为所涉保险单未覆盖EMOI所遭受的损失类型，Owners并未违反与EMOI的合同”。

南达科他州保险总监（“总监”）于2018年6月12日提交了ReliaMax担保公司清算令。ReliaMax获得了两份董事和高级职员责任保险。主要保单由Pioneer特殊风险保险服务公司（“Pioneer”）签发，超额保单由XL专业保险公司（“XL Specialty”）签发。这两份保单的初始保单期限为2017年7月1日至2018年7月31日。Pioneer保单延长至2021年7月1日。2018年11月1日，XL Specialty保单期结束四个月后，总监向Pioneer和XL Specialty发出索赔通知。Pioneer没有对索赔的及时性提出异议，但XL Specialty否认了这一索赔，因为“这件事似乎并不构成保单期间首次提出的索赔。”总监回应称，根据南达科他州法典第58-29B-56条，总监从清算令之日起还有180天的时间发出索赔通知。XL Specialty不同意，辩称该法规不适用，因为索赔不是在保单期间提出的。南达科他州最高法院支持总监的观点，指出“SDCL§58-29B-56的规定适用于允许延长根据保单确定时效期提供通知的时间。”法院还认为，该法规的意图是延长最后期限，以“允许清算人通过允许额外的时间来主张或追求否则将被时效的索赔，从而减轻保险公司破产的不利后果。”

2005年，得克萨斯州立法机构颁布了《保险法》中有关公共保险理算的规定。这些条款规定，任何被定义为承包商的个人或实体不得为该承包商提供服务的财产理算保险索赔。Stonewater 是一家专业屋顶公司，没有公共保险理算师执照。Stonewater 的网站上有多处声明，表示其“开发了一套系统，可帮助其客户尽可能快速、无痛、全面地解决保险理赔问题”。Stonewater的一位客户提起诉讼，认为该声明及相关声明违反了公共保险理算监管立法中的禁止性规定。2020年6月，Stonewater对得克萨斯州保险部（以下简称 "保险部"）提起诉讼，“质疑这些禁止性规定是对商业言论的不允许的规定，并声称这些规定含糊不清，违反宪法”。保险部提出了一般性的否认，并提出了驳回动议，辩称“Stonewater的宪法质疑应予驳回，因为它们没有法律依据”。初审法院就该动议举行了听证会，并批准了驳回动议。上诉法院推翻了初审法院的驳回动议，认为Stonewater公司的诉状中包括事实指控，满足了提出第一和第十四修正案申诉的要求，并将案件发回重审。

Palmer在Allstate保险公司投保，并卷入了由另一名也在Allstate公司投保的司机造成的事故。Allstate保险公司向Palmer的律师签发了一张支票，Palmer的律师将支票存入了他的信托账户。八天后，Palmer签署了免责声明，以便从Allstate保险公司收回这笔资金。随后，Palmer根据自己的保单寻求不足保险车险赔付（underinsured motorist benefits）。Palmer和Allstate保险公司未能就Palmer的低保险车险赔付达成和解，Palmer于2018年5月24日致函Allstate保险公司，要求进行仲裁。Allstate保险公司拒绝了Palmer的仲裁要求，称诉讼时效限制了仲裁要求，因为Palmer必须在“损失发生后三年内”提出仲裁要求。双方对“损失开始”的时间存在争议。针对这一争议，Palmer向地区法院提起诉讼，寻求法院的宣告性救济，“即犹他州法典第 31a-22-305.3(3) 条中规定的‘最后一次保单付款’ 是Palmer签署责任免除书授权向Palmer支付责任和解金的日期”。Allstate保险公司提出了驳回诉讼的动议。地区法院批准了Allstate保险公司的驳回动议，认为Palmer的无保险车险索赔已过诉讼时效，最后一次责任保险付款的日期是Palmer的律师将支票存入信托账户的日期。Palmer对此判决提出上诉。犹他州上诉法院指出，上诉“取决于一个问题：最后一次责任保险付款日”是 Palmer的律师将支票存入信托账户的日期，还是Palmer签署免责声明并授权其律师将收益支付给Palmer的日期？上诉法院推翻了地区法院的判决，认为最后一次责任保险付款的日期是Palmer签署免责声明的日期，而不是Palmer的律师将支票存入信托账户的日期。

关于：Penn Treaty Network Am.保险公司（清算中）和Am. Network保险公司（清算中）.

NAIC于 2022 年 4 月 26 日向宾夕法尼亚州最高法院提交了一份法庭之友意见书，支持清算人寻求推翻上诉法院的裁决。NAIC辩称，清算人合理行使了宾夕法尼亚州接管与担保协会法规中所赋予的自由裁量权，通过公平分配破产保险公司的资产以最好地保护投保人。美国保险监督官协会有意确保宾夕法尼亚州的接管与担保协会法律得到正确的解释，因为这些法律是基于美国保险监督官协会的示范法制定的，而其他州也采用了这些示范法。2022 年 10 月 19 日，宾夕法尼亚州最高法院维持了上诉法院的判决，即没有法定权力或任何标准来执行清算人关于分配破产保险公司资产的提议。最高法院通过援引上诉法院的裁决来支持其决定。