重症监护后的心肺康复

学术 2024-12-07 18:03 河北

转载自：“呼吸研究所”微信公众号

作者：邹密

许多监护室出院病人报告持续存在肌肉无力和身体功能差，以及影响日常生活的神经认知和精神症状。这被称为重症监护后综合征（PICS），会影响家庭角色和责任、参与社交活动的能力以及重返工作岗位的能力。

Iwashyna和Netzer提供了一个概念模型，以指导危重病后的评估和康复选择，该模型基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）。在ICF模型中，评估可能侧重于身体功能和结构（如肌肉萎缩或力量测试中的无力）、活动（如6分钟步行测试的表现）和参与（如日常生活活动）。

这个模型非常出色，因为它允许临床医生关注对个体患者影响最大的限制或残疾，并为改变评估以衡量ICU恢复过程中的进展提供了基础。

ICU中肌肉无力的定义和机制

直到最近，ICU的医疗护理几乎完全集中在实现生理稳态以提高生存率上。这种护理模式需要通过镇静患者、使其保持不动、控制液体以及肾脏和呼吸状态来“维持患者生命体征”。然而，这种护理模式现在受到了挑战，因为在ICU中实施的治疗（如镇静和制动）的后果被证明对身体和大脑有短期和长期的有害影响。重症监护后患者最常见的抱怨是肌肉无力。被称为“ICU获得性无力（ICU - AW）”，它有短期和长期后果，据报道在出院后长达5年仍存在持续的肌肉无力。

ICU - AW被定义为在没有任何神经或代谢病因的情况下，由危重病引起的无力。ICU - AW可能表现为神经病变 - 危重病性神经病变（CIP）、肌病 - 危重病性肌病（CIM）或两者的组合，因为在危重病患者中观察到神经病变和肌病有显著重叠，这可能是同一疾病过程的连续体。肌肉和神经的功能和结构异常都与之有关。

CIP的特征是原发性轴索变性，对运动神经的影响大于感觉神经。电生理研究显示复合运动和感觉神经动作电位幅度降低，而传导速度保持不变。没有电生理测试很难对CIP进行具体诊断。

在诊断ICU - AW时，肌肉和神经损伤是否与制动直接有关很难定性，因为无法知道制动与危重病本身对身体的不同影响，这突出了减少制动活动的重要性。（由于无法准确分辨肌肉和神经损伤是由危重病还是制动引起，那么采取措施减少制动就显得尤为重要。如果不减少制动，即使是危重病本身没有对肌肉和神经造成严重损伤，制动也可能会导致肌肉萎缩、力量下降、神经传导异常等一系列问题，从而加重患者的身体机能损害。）

与仅患有CIM的患者相比，患有CIP/CIM组合的患者1年功能结局更差。我们知道ICU中的肌肉萎缩很快，使用诊断超声测量，在入院后的前10天内，股直肌横截面积会减少15 - 30%。这一证据为早期康复干预提供了依据。

导致ICU - AW的机制复杂且多因素：炎症性疾病如败血症、全身炎症反应和菌血症，以及脓毒性脑病的存在、血管升压药和氨基糖苷类药物的使用；疾病严重程度增加；高血糖和制动都是ICU - AW发生的独立危险因素。

ICU - AW的诊断

使用医学研究委员会（MRC）量表对12个肌肉群进行手动肌肉测试。双侧的六个肌肉群（手臂外展、肘部屈曲、手腕伸展、髋部屈曲、膝部伸展和踝关节背屈）进行测试并从0（无收缩）到5（正常力量）评分。如果总评分低于48/60（所有肌肉群的平均力量小于4/5），则可诊断为ICU - AW。

在重症监护环境中手动肌肉测试的一个局限性是它需要患者的积极参与。这意味着许多患者无法测量或诊断延迟，通常直到ICU出院后才能做出诊断。尽管可靠性存在局限性，但这种方法目前被认为是诊断ICU - AW的金标准。

ICU住院导致的损伤，如ICU - AW，可能对早期强化康复有反应。ICU中危重病患者管理的目标应该是尽量减少暴露于危重病的严重程度和强度，并促进早期康复。

ICU中的康复团队成员（医生、物理治疗师、职业治疗师、呼吸治疗师和护士）需要了解康复方式的类型、安全参数以及围绕这些的监测，以便提供最佳的跨学科护理。物理治疗师是实施康复策略成功的关键，因为当他们是多学科团队的一员时，他们提供了超过80%的治疗操作，使患者达到更高的活动水平。

与危重病患者合作的决策过程要求物理治疗师不仅要与患者和家属合作，还要与在该单位工作的跨专业团队合作。

这种团队沟通有三个重要目的：（1）提供患者病史和恢复潜力的概述，（2）就早期康复的潜在障碍（如镇静、疼痛管理和谵妄）建立对话，（3）进一步明确团队每个成员在患者管理中的作用。

除了从跨专业团队收集数据外，物理治疗师还应综合患者电子病历中关于预防措施、实验室值和心肺系统的数据。目前，没有普遍接受的检查和干预准备参数；然而，最近的临床试验已经整合了列出的因素，以评估早期干预的安全性和患者反应。

由于不同ICU的患者病情严重程度和治疗师专业知识差异很大，物理治疗师必须与跨专业团队协商，为所在单位确定合适的安全参数。最近开发了一种红绿灯系统安全标准，对临床环境有用。读者可参考Hodgson及其同事（2014）的研究。例如，商定的呼吸红绿灯参数包括：

- 气管插管本身不是早期活动的禁忌症（绿灯）。- 如果没有其他禁忌症，吸入氧分数（FiO₂）小于0.6是床内和床外活动的安全标准（绿灯）。如果FiO₂>0.6，则需要谨慎或亮起橙色灯。

- 对于动脉饱和度<90%的床上运动应谨慎（橙色灯），而床外运动则是红灯，不应进行。

- 如果呼吸频率>30次/分钟、呼气末正压（PEEP）>10 cmH₂O且存在呼吸机不同步，应谨慎。

- 如果患者在多个类别中处于安全极限（如低经皮氧饱和度、高FiO₂和高PEEP），在活动前应咨询经验丰富的医疗团队。

该论文还描述了心血管和神经系统方面的考虑因素。迄今为止，危重病康复干预的安全性概况令人满意，包括超过300名参与者的随机试验仅报告了一起严重不良事件，一项对超过1000名患者接受超过5000次物理治疗师干预的大型观察性研究仅报告了34起安全事件，其中只有4起（<0.001%）需要治疗。一旦从评估中收集到相关信息，物理治疗师必须运用临床决策技能来确定应采取哪些干预措施、如何实施活动以及如何确定干预的强度和频率。

由于患者的认知和身体状况存在差异，三类患者能力可能有助于指导治疗师的思考过程：（1）无意识患者，（2）意识清醒且病情稳定的患者，（3）因长期不活动和/或镇静而身体机能下降的患者。

无意识/镇静患者

由于重症监护患者病情严重，常使用镇静来促进生理稳态的建立和多器官系统衰竭的医疗管理。如果患者不能积极听从指令，由于制动对肌肉早期的有害影响，早期干预是重要的考虑因素。专家意见和最近的试验已经确立了跨专业团队讨论以优化患者康复准备的重要性，例如减少镇静、治疗谵妄或提供疼痛管理。

在这个早期阶段，管理可以包括体位摆放、被动活动范围和患者/家属教育。体位变化有助于预防压疮，并确定患者对更直立体位的反应，这对为功能活动做准备至关重要。除了体位和关节活动范围活动外，一些研究还描述了针对无意识患者的神经肌肉电刺激（NMES）和自行车运动方案。人们越来越关注使用辅助技术，使患者在ICU入院早期就能开始康复，而无需患者直接参与。

仰卧位自行车测力计可以被动、主动（由患者努力）、主动辅助（使用电肌肉刺激（EMS））或抗阻使用。

几项研究报告了自行车测力计的安全性。Burtin及其同事在比利时进行了一项随机对照试验，对90名（平均急性生理与慢性健康评估（APACHE）II评分>25）ICU患者进行了研究，这些患者每周进行5次自行车运动，每次最多30分钟。最初，自行车运动是被动的，当患者能够参与治疗并主动骑行时，增加阻力以增加工作量。对照组接受常规护理物理治疗，包括标准化的上下肢运动，当患者能够参与治疗时进行活动。该研究发现，干预组在6分钟步行距离（6MWD）和出院时等长股四头肌力量改善方面有显著优势。

Kho等人（n = 33；2015）和Pires - Neto等人（n = 19；2013）在两个病例系列中报告，自行车运动可以在ICU入院后4天内安全实施。Pires - Neto及其同事（2013）在19名患者中的6名患者入院24小时内提供自行车测力计，对血流动力学、呼吸或代谢参数没有不良影响。Kho及其同事（2015）报告，入院后4天内开始骑自行车（每天30分钟）的患者安全事件发生率为2%。参与者平均骑行距离为11.2 ± 8.8 km，这些研究人员还在研究中实现了92%的同意率，表明骑自行车对患者及其家属是可以接受的。这些研究人员正在加拿大进行进一步的自行车运动研究，称为“TryCYCLE”。这项研究的结果将增加关于使用辅助技术以及比传统活动更早提供康复能力的知识。

EMS是另一种无需患者自主激活即可使用的辅助方式。它通过皮肤表面电极向下方肌肉传递低压电脉冲，对骨骼肌进行电刺激。有人假设电刺激可以保护肌肉免受肌病变化，从而预防ICU - AW的发展。一项系统综述报告了在ICU中使用EMS的七项研究中，对于长期住院的ICU患者维持肌肉力量有作用的结果。在一项病例匹配研究中也报告了功能性电刺激可维持肌肉力量和功能。这涉及将EMS与仰卧位自行车运动以功能性模式结合使用，刺激正常骑自行车时使用的几个肌肉群（臀肌、小腿肌、股四头肌和胫骨前肌）。澳大利亚和美国正在进行一项大型国际随机试验，进一步研究这种联合方式。

意识清醒且病情稳定的患者

早期活动

ICU中危重病患者管理的目标应该是尽量减少暴露于危重病的严重程度和强度，并促进早期康复。康复在床上或床外进行时生理需求不同，这需要考虑，特别是床外活动在心血管稳定性方面更可能带来额外挑战。尽管早期活动在ICU环境中被证明是安全可行的，但最近两项现患率研究表明，ICU患者的实际活动水平较低，特别是机械通气患者。

在这两项研究中，物理治疗师是促使ICU危重病患者活动的主要医疗服务提供者。当时现患率研究提出的主要问题是，关于何时坐起和下床活动的安全参数缺乏标准化共识。现在已经有了共识发布的安全参数，但到目前为止这些参数尚未在任何试验中得到验证。三项随机对照试验评估了ICU环境中早期活动的有效性。

Schweickert及其同事（2009）发表了一项具有里程碑意义的新颖研究，比较了早期物理和职业治疗与不治疗对机械通气的危重病患者的有效性。该研究发现，干预组在出院时恢复独立功能状态的个体百分比（59%）显著高于对照组（35%），并且干预组谵妄持续时间较短。Denehy及其同事比较了从ICU入院开始并持续到康复过程进入门诊阶段的运动康复与常规护理实践的有效性。在12个月时，6分钟步行测试（6MWT）结果没有发现显著差异；然而，探索性分析表明，干预组6MWT距离的变化率和组间平均差异更高。

这两项随机对照试验的关键区别在于：（1）澳大利亚试验中提供的标准护理物理治疗，（2）干预的时间，Schweickert及其同事的试验早期开始（入院后48小时内），而Denehy的试验在第5天后开始。这两个因素可能影响两项研究之间的结果。最近一项对50名败血症患者的试验将患者随机分为接受标准护理或早期物理康复。测量了身体结局。作者发现，实施早期物理康复改善了使用SF - 36测量的自我报告身体功能，但未改善基于表现的功能，但它确实在干预组中诱导了全身抗炎作用。

还有两项随机对照试验研究了ICU出院后的干预措施。Walsh及其同事（2015）研究了在ICU后急性住院期间增加身体和营养康复对240名患者的影响。作者在这项研究中没有发现身体恢复或健康相关生活质量的差异。Elliott及其同事（2011）研究了出院后3个月和6个月使用6MWT测量身体功能和使用SF - 36测量健康相关生活质量时，家庭物理康复与常规护理的比较。他们发现6MWT距离或健康相关生活质量没有差异。在ICU出院时没有进行临床评估，因此样本可能包括没有明显肌肉无力的患者，降低了最佳治疗效果。

这些研究的证据表明，在患者仍在ICU时开始强化康复，以帮助预防肌肉萎缩和无力，可能是比出院到病房或回家后更可取的管理选择。尽管证据支持康复，但目前知识库中仍存在许多局限性和空白。到目前为止，没有证据表明一种特定类型的干预比另一种更有效。需要进一步研究来阐明运动的最佳类型、强度、剂量以及时间和频率。未来的挑战将是在危重病恢复的整个过程中提供康复，从入院时借助辅助技术开始，然后当患者能够积极参与时转向更多功能性任务，然后利用策略在一天中保持患者的活动，而不仅仅是在物理治疗期间。人们特别关注能够早期开始的干预措施，以试图减轻危重病患者中发生的快速肌肉萎缩。虽然已知患者在最初的危重病多年后可能仍存在明显的力量和身体功能障碍，但目前尚不清楚恢复途径的轨迹如何。重症监护是设计康复干预措施的一个具有挑战性的环境，因为患者队列在入院诊断和合并症方面存在异质性。个体化评估和治疗很重要。危重病后的恢复轨迹也可能存在异质性。对病前健康状况进行全面评估对于确定危重病幸存者可能的恢复轨迹至关重要。物理治疗师使用结局测量在评估治疗反应方面非常重要。

神经认知干预

危重病后长期认知功能障碍很常见，可能持续长达12个月。在一项对821名入住ICU患者的里程碑式研究中，谵妄的发生率为74%，主要发生在入院后的前10天，并且与3个月和12个月时的整体认知和执行功能较差有关。这些发现与年龄、镇静剂或镇痛药无关。目前尚不清楚特定干预措施是否能预防后期神经认知功能障碍；然而，鉴于谵妄与认知功能障碍之间的关联，任何可能降低谵妄发生率的治疗都可能减少脑损伤。在ICU开始的早期物理康复被证明可使谵妄发生率降低50%，可能是一种有希望的干预措施，但需要更多研究来进一步检验这一假设。

资源

现在有几个在线资源可帮助ICU医疗团队获取有关康复的最新信息。其中最新和最全面的一个叫做ICU康复网络（IRN）。它是一个由对改善危重病患者康复感兴趣的临床医生和研究人员组成的虚拟社区，特别关注早期康复和相关干预措施。该网络的提供者（CECity的MedConcert）免费提供此服务。

总结

ICU康复是一个日益重要的领域，特别是对于物理治疗师而言。在这个领域仍有许多问题需要回答，包括确定最适当的运动和活动类型、强度、开始时间和剂量；在康复连续体的不同阶段最具临床测量学合理性和临床可行性的结局测量；以及确定ICU - AW的预防策略。目前正在进行一些研究以解决其中一些剩余问题。

参考文献

Main E, Denehy L. Cardiorespiratory Physiotherapy: Adults and Paediatrics. 5th ed. Elsevier; 2016: 733-756.

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