唾液腺型腺泡细胞癌（ACC）是一种相对低度的恶性肿瘤。它通常发生在头颈部的唾液腺中，尤其是腮腺。除了唾液腺，ACC还可以发生在气管、肺、乳腺等器官中，其中气管和肺的原发性ACC非常罕见。其是一种起源于终末管细胞或正常浆液细胞的肿瘤，主要通过手术切除治疗。在无远处转移的情况下，最大限度地切除肿瘤及相关淋巴结清扫是改善患者预后的重要手段。
病例一
一位22岁女性患者，因持续约3年的间歇性血痰症状而入院。患者主诉运动时呼吸困难，否认有慢性疾病、家族病史或吸烟史。
体格检查听诊可闻及轻微粗重的呼吸音和胸骨上部的喘息声。实验室检查结果无明显异常。
胸部CT（图1A、B）示中段气管内有一个约1.9厘米的异质性增强内气管肿块，该肿块延伸至右侧气管壁边界，但未侵犯邻近结构。支气管镜检查发现气管肿块表面分叶状，血管丰富（图1C）。2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET-CT）显示FDG摄取轻度至中度增加（图1D），影像学上未见邻近结构明确侵犯（图1E）。
随后通过单孔视频辅助胸腔手术切除气管肿块，并进行端对端吻合重建。
术中组织学检查显示肿瘤由具有嗜碱性颗粒细胞质的细胞和其他具有细小空泡状细胞质的细胞组成。免疫组化染色结果显示CK、DOG-1和SOX-10阳性，确诊为气管腺泡细胞癌（ACC）（图1H、I）。切除边缘阴性，患者在未接受辅助治疗的情况下进行频繁随访。10个月后，支气管镜检查和PET-CT影像证实未见复发，至今已无复发迹象（图1F、G）。
图1 (A, B) 增强胸部CT显示中段气管内有一个1.9×1厘米大小的内气管肿块，强化不均。(C) 初次纤维支气管镜检查发现气管肿块表面不平滑，血管丰富。(D) FDG-PET-CT显示中段气管内1.9厘米肿块FDG吸收增加。(E) T1加权MRI显示内气管肿块未侵犯周围结构。(F) 切除术后10个月的支气管镜检查未见复发，气管通畅。(G) 随访胸部CT和PET/CT显示气管腺泡细胞癌明显好转。(H) 肿瘤细胞类似正常腺泡细胞，核偏位，胞浆从细小空泡到嗜碱性颗粒变化。肿瘤细胞表达细胞角蛋白。(I) 免疫组化结果显示肿瘤细胞表达DOG-1和SOX-10。
病例二
一名33岁女性患者，2年前开始出现呼吸急促、咳嗽、黄脓痰和血痰。近4个月症状加重，包括呼吸急促、乏力、咳嗽、大量黄痰产生和大量咯血。患者否认发热、胸痛或其他相关症状。患者在就诊前6天被收入另一家医院，并接受了对症治疗，包括头孢地嗪、异丙托溴铵和N-乙酰半胱氨酸。患者症状未显著缓解，遂转至我院进一步治疗。
增强CT显示气管腔内软组织密度结节影，病变大小约为1.3×1.2厘米，CT值为57 HU。气管腔狭窄，气管环完整。其余支气管未受阻，无扩张或狭窄。气管支气管和隆突下淋巴结未肿大（图2）。术前诊断为气管内肿块。
图2 增强 CT 显示气管腔内有软组织密度结节阴影。病灶大小约为 1.3 × 1.2 cm，CT 值约为57HU。气管管腔狭窄，气管环完整。其余支气管通畅，无扩张或狭窄
随后使用硬质支气管镜切除气管病变。术中观察到肿瘤肿块突出进入气管腔，位于声门下6厘米处，腔狭窄。肿瘤表面粗糙不均匀，血供丰富。使用电圈套器、电切术、冷冻和氩气刀将肿瘤完全切除。
切除标本在显微镜下观察，肿瘤组织位于支气管粘膜下，与支气管上皮无形态学过渡。肿瘤细胞形成实体细胞巢和腺泡或微囊结构（图3）。纤维间质非常少，血管细小且丰富。肿瘤细胞相对均匀，圆形或多边形，胞浆丰富，呈颗粒状嗜酸性或清亮。一些肿瘤细胞也观察到粘液分泌物。细胞核小，均匀，呈细染色质。未观察到核仁和有丝分裂象。无淋巴、血管或神经侵犯迹象。
图3. A.肿瘤细胞形成了实性细胞巢和腺泡或微囊结构，纤维间质细胞稀少，血管细小且丰富。B.肿瘤细胞形态相对一致，呈圆形或多边形，胞浆丰富，颗粒状嗜酸性或透明。在部分肿瘤细胞中还可见到粘液分泌。细胞核小而一致，染色质细腻，未观察到核仁和有丝分裂
免疫组化上，肿瘤细胞对CK和CK7强且弥漫性阳性，对Dog-1中度阳性，对波形蛋白、P63、P40、napsin A、TTF-1、Napsin A、CD56、突触蛋白、S-100、SRY相关HMG盒10和PAX8阴性。Ki-67指数约为5%。PAS和AB-PAS结果阳性（图4）。基于上述临床信息、形态学特征和免疫组化结果，肿瘤被诊断为原发性气管ACC。
图4 免疫组化结果
患者术后未接受放疗或化疗，术后恢复良好。随访13个月，未见复发或其他转移性疾病。
病例讨论
原发性气管和肺ACC通常表现为支气管内肿块，因为它起源于粘膜下腺体。原发性唾液腺型肺肿瘤罕见，占所有肺肿瘤的<1%。原发性肺ACC是一种低级别恶性肿瘤，通常表现为与支气管相邻或靠近的孤立肿瘤。患者最常见的症状是咯血和咳嗽，但三分之一的患者可能无症状，肿瘤是偶然发现的。
气管和肺ACC的组织学特征与头颈部唾液腺ACC极其相似，且可能与其他原发性或转移性肺肿瘤混淆。因此，在临床上需要通过详细的病史和临床检查排除转移性头颈部腺泡细胞癌。需要与原发性肺ACC区分的一些具有相似组织学特征的肿瘤，包括粘液表皮样癌、肺腺癌、鳞状细胞癌、含有清晰或嗜酸性细胞成分的类癌肿瘤和转移性肾透明细胞癌。
粘液表皮样癌通常具有三种不同的细胞类型：产粘液细胞、中间型细胞的和表皮样细胞。中间型细胞和表皮样细胞呈良性，对P63和P40阳性。肺腺癌和表皮样细胞癌相关细胞通常显示明显的核异型性和组织学或免疫组化学上的腺体或表皮样分化证据。腺癌细胞通常对TTF-1和Napsin A阳性，而表皮样细胞癌对P63和P40阳性。相比之下，与ACC相关的细胞对所有这些标记物都呈阴性。
肾透明细胞癌转移可以根据临床病史进行识别。PAX8和CD10标记物的存在可以帮助识别其肾脏起源。含有清晰或嗜酸性细胞成分的类癌肿瘤通常对嗜铬粒蛋白A、突触蛋白和CD56阳性，而ACC对这些标记物呈阴性。
乳腺类似物分泌癌也可发生在肺部，并且在形态上与 ACC 非常相似，因此很难区分这两种类型，然而，乳腺类似物分泌癌可观察到ETV6-NTRK3重排，并对乳腺珠蛋白和S-100阳性，这些在ACC病例中无法检测到。
目前研究发现，Ki67抗原的表达与唾液腺肿瘤患者的生存显著相关。当Ki-67的标志物指数为≥10%时，患者容易复发，淋巴结转移率高。虽然国内外文献报道的5年生存率为≥90%，但即使在手术治疗后几十年，仍可能发生复发或转移。因此，对于Ki67大于10%的患者，需要进行长期随访。
肺或气管ACC是一种低级别肿瘤，完全手术切除肺/气管ACC是一种有效的治疗方法。仔细检查组织学特征和免疫组化对于正确的诊断和预后评估至关重要。
参考文献：
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