临床必备｜SABA如成为OTC/无处方开具SABA将有何危害？
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健康
2024-12-17 18:03
河北
哮喘作为全球增长最快的疾病之一，目前约3.39亿人受到影响，对患者、医疗系统和社会造成了重大负担。尽管全球在哮喘管理目标上达成共识，并且有多种有效的治疗选择，全球仍有相当比例的患者哮喘控制不佳。尤其是在低收入和中低收入国家，仍然发生可避免的哮喘相关死亡，治疗不足和对吸入性皮质类固醇（ICS）控制药物的获取困难依然是挑战。
导致哮喘控制不佳的因素有很多，其中短效β2激动剂（SABAs）的过度处方和ICS的供应不足仍然是导致可预防疾病恶化的主要原因之一。对救助吸入器的高度依赖部分源于哮喘管理的长期悖论，全球哮喘倡议（GINA）在过去20多年中推荐将按需使用SABA作为轻度哮喘患者的首选救助药物。然而，随着越来越多的证据表明SABA的过度使用（≥3支/年）与加重、住院和死亡风险增加相关，GINA自2019年起不再推荐12岁及以上患者在没有ICS的情况下按需使用SABA。尽管如此，GINA的更新并未得到普遍应用，许多患者仍然对SABA这种救助吸入器存在心理依赖，认为其能迅速缓解症状，而未意识到频繁使用SABA可能会恶化哮喘控制。患者通常能够识别哮喘恶化的早期迹象，但他们的初步反应是增加SABA的使用，而不是调整抗炎ICS的剂量，只有在哮喘恶化达到高峰时才增加ICS的剂量，从而导致可预防的疾病发病率。SABA是一种相对便宜的吸入药物，在全球的许多地区可以无处方（OTC）获得，因此患者可能更倾向于依赖救助药物而非处方控制药物，这进一步增加了SABA过度使用的潜力。既往的SABINA国际III期研究纳入了24个国家的8351名哮喘患者，研究发现，38%的患者存在SABA过度处方，18%的患者在无医生建议或医生不知情的情况下购买了SABA-OTC。尤其是在部分SABINA参与国中，SABA-OTC的购买现象普遍存在，包括菲律宾、俄罗斯和澳大利亚，分别有31%、30%和25%的患者在没有处方的情况下从药店购买SABA，此外在很多非洲国家，SABA-OTC的购买现象也非常普遍，如39%的肯尼亚患者，33%的埃及患者，27%的南非患者。尤其是澳大利亚，综合研究数据显示，尽管92.9%接受SABA处方的患者被过度开具了SABA，但购买SABA-OTC的患者中有37.5%每年购买超过3支SABA。SABA-OTC的购买可能与各国医疗系统中的系统性问题、社会经济和结构性障碍有关，这些问题可能限制了对医疗服务的获取、药物的有限供应或缺乏负担得起的药物、医疗报销不足以及门诊服务的高自付费用。SABA-OTC的购买与家庭医生和专家的咨询率低、处方药物（特别是ICS）的使用率低以及哮喘治疗不足相关。随着全球SABA-OTC购买的高流行率数据的出现，迫切需要评估与这种潜在无监管的SABA获取相关的临床负担。SABINA III研究事后分析，评估SABA-OTC购买的不良影响
SABINA III研究是一项跨国、观察性、横断面研究，旨在评估SABA处方和OTC购买与哮喘相关结果之间的关联。这项事后分析进一步评估了SABA处方和SABA OTC购买对哮喘相关健康结果的影响，特别是在已经开具SABA处方的患者中，SABA OTC购买对哮喘相关健康结果的增量影响。本研究事后分析共纳入了4556名患者（平均年龄48.9岁），其中75.7%的患者的SABA均有处方，剩下24.3%的患者即开具了处方又购买了SABA-OTC。共61.7%（2810名）患者的SABA量超过3支/年，其中72.4%的患者均有处方，剩下27.6%的患者购买了至少1支的SABA-OTC。研究结果显示，处方了1~2支SABA且没有购买SABA-OTC的患者哮喘控制良好比例最高，达到了53.9%。 相比之下，处方了至少3支SABA且购买了至少1支SABA-OTC的患者有55.7%未实现哮喘控制。 在1~2支和至少3支SABA处方的两组患者中，随着SABA-OTC购买次数的增加（从0次增加到至少1次），未控制哮喘患者的比例也相应增加，分别从16.0%增加到45.3%和从28.0%增加到55.7%（图1）。同样的，处方了1~2支SABA且没有购买SABA-OTC的患者的急性加重次数最少（0.8次），无急性加重发作的患者比例也最高（62.8%）；相比之下，处方了至少3支SABA且购买了至少1支SABA-OTC的患者的加重次数最高（2.1次），并且经历至少1次急性加重的患者比例也最高（73.2%）。无论SABA处方数量如何，在两个SABA处方组中，购买至少1支SABA-OTC与未购买SABA-OTC患者相比，经历至少1次急性加重的患者比例均有所增加（从37.1%增加到62.8%，以及从53.2%增加到73.2%，图2）。关联分析结果显示，在过去12个月内处方≥3支SABA与较差结局始终相关。- 处方≥3支与1-2支SABA的患者相比，无论是否购买SABA-OTC，实现至少部分控制哮喘的几率降低了45%（aOR=0.55；95% CI：0.47~0.63；P < 0.0001），同时哮喘急性加重的发生率增加了46%（aIRR=1.46；95% CI：1.33~1.60；P < 0.0001；图3）。
- 如排除购买SABA-OTC的患者时，可观察到类似结果，处方≥3支与1-2支与实现至少部分控制哮喘的几率降低45%相关（aOR=0.55；95% CI：0.46~0.67；P < 0.0001），严重哮喘加重的发生率增加了38%（aIRR=1.38；95% CI：1.23-1.55；P < 0.0001；图4）。
图4 无SABA-OTC购买患者中SABA过量的后果- 同样地，如只分析购买≥1支SABA-OTC的患者时，相较于1~2支SABA，处方≥3支与实现至少部分控制哮喘的几率降低37%相关（aOR=0.63；95% CI：0.47~0.85；P = 0.0002），急性加重的发生率增加了38%（aIRR为1.38；95% CI：1.16~1.63；P = 0.0002；图5）。
图5 SABA-OTC购买患者中SABA过量的后果- 在比较处方1~2支SABA以及≥3支SABA且购买≥1支SABA-OTC患者的，≥3支SABA且购买≥1支SABA-OTC患者的预后结果更差，实现至少部分控制哮喘的几率降低了86%（aOR=0.14；95% CI：0.11~0.18；P < 0.0001），急性加重的发生率增加了124%（aIRR为2.24；95% CI为1.96-2.56；P < 0.0001；图6）。
研究分析显示，无论SABA处方如何，患者预后都会SABA-OTC购买而恶化，使患者更容易出现疾病控制不佳和严重加重。过度开具SABA并且购买了≥1支SABA-OTC的患者预后最差，2.1次的急性加重，55.7%患者未实现哮喘控制，强调了实施政策改革以限制无处方购买SABA和确保获得负担得起的哮喘护理的必要性。对策与建议：基于SABINA III研究结果的深入探讨
SABA如作为OTC的普及使用，可能会对哮喘患者的规范治疗及疾病控制造成不利影响。既往研究已显示，SABA的过量使用与哮喘病情加重、住院率上升及死亡风险增加有密切关联。SABA-OTC的购买便利性，使得患者能够绕过医生处方直接获取该药物，这不仅可能导致SABA的滥用，还会影响哮喘的整体治疗效果和患者的健康状态。此外，SABA的OTC购买和使用可能使患者对哮喘的认识产生误区，忽视了哮喘控制性药物的重要性，进而降低了他们对哮喘教育的需求和接受度。为了提升哮喘患者的治疗效果及生活质量，必须采取一系列措施。首先，应当限制SABA的OTC购买渠道，这需要深入了解国家或地区的相关法规，并考虑药房中SABA供需关系的影响，同时需要监管框架的有力支持。其次，应当推行政策，规定只有在SABA与含有ICS的药物共同分发时，才允许SABA作为OTC购买，以此避免SABA的单一药物治疗，这也是全球哮喘防治创议（GINA）的建议。此外，医疗系统还需构建相应的框架，比如建立一个系统，当SABA作为OTC被购买时，医疗保健提供者（包括临床药师）能够收到“警示”，进而开具或分发ICS，减少仅依赖SABA的治疗方案。临床药师在哮喘管理中扮演的角色至关重要。他们可以通过提供药物信息、患者咨询、评估和改善患者吸入技术的运用，以及提供教育资料和书面行动计划等方式，积极参与到哮喘患者的教育和管理工作中。这些措施有助于患者更准确地理解哮喘病情，提高治疗的依从性，减少SABA的过量使用，进而改善哮喘的控制状况和患者的生活质量。总体而言，SABA作为OTC药物的广泛使用对哮喘患者构成了严重威胁。因此，必须通过政策改革、医疗保健从业者的教育和参与，以及临床药师在哮喘管理中的积极作用，共同努力减少SABA的过度依赖，提升哮喘的治疗效果和患者的生活质量。参考文献：Price, D., Beekman, M.J.H.I., Mattarucco, W.J. et al. Over-the-counter short-acting β2-agonist purchase and asthma-related health outcomes: a post hoc analysis of the SABINA III study. npj Prim. Care Respir. Med. 34, 34 (2024)
