在医院治疗感染性疾病的过程中,医师往往难以确定是否需要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)进行治疗。MRSA感染与较高的死亡率相关,但住院患者中抗MRSA治疗常常过量且非最佳选择,其处方模式常与实践指南或最终培养结果不一致。快速减少不必要的MRSA治疗(如静脉注射万古霉素)的策略能够减少抗微生物耐药性、肾脏毒性和药房监测成本等潜在风险。
社区获得性肺炎
相反,由于测试的阳性预测值(PPV)与疾病流行率直接相关,鼻拭子在CAP中的PPV较差,当MRSA流行率为3%时为16%,当MRSA流行率为10%时为45%。鉴于此低PPV,医师不应将阳性拭子结果作为增加MRSA覆盖治疗CAP的唯一依据,特别是在没有其他MRSA风险因素的血流动力学稳定患者中。
皮肤和软组织感染
皮肤和软组织感染(SSTI)中,非化脓性SSTI(即无脓肿、疖或痈的SSTI)超过90%的病例由β溶血性链球菌引起。在这种情况下,MRSA的流行率足够低,以至于在血流动力学稳定的患者中,经验性治疗应针对链球菌种类,而不考虑鼻拭子结果。因此,我们不建议在稳定患者入院时进行鼻拭子检测或开始经验性MRSA覆盖,他们患有非化脓性蜂窝织炎。鼻拭子也不应用于化脓性SSTI,其中金黄色葡萄球菌(S. aureus),尤其是MRSA,是主要病原体。
在2019年对皮肤脓肿的系统综述中,MRSA占所有病例的49%。鉴于此高流行率,拭子的NPV较差,范围在65%至76%之间,使得阴性拭子结果不足以证明不使用MRSA覆盖。在这种情况下,PPV高达94%。然而,检查时发现化脓已经表明了MRSA的高可能性,应开始经验性治疗MRSA。不推荐使用鼻拭子,因为无论是阳性还是阴性结果都不会增加可操作的信息。
糖尿病足感染
糖尿病足感染中,医师在缺乏先前培养数据时通常面临复杂的抗菌决策。经验性MRSA覆盖通常持续到确定的培养结果返回。鼻拭子有可能在这些结果可用之前指导初始治疗。当当地的抗生素谱表明低到中等的当地MRSA流行率(例如,不到15%)时,拭子保持了优秀的NPV,超过90%。在这些设置中,除非患者病情严重,否则医师可以停止MRSA覆盖。这种高NPV在难以安排深部伤口培养或骨活检的地方可能特别有影响。然而,随着当地MRSA流行率的增加,拭子的NPV降低。一旦当地MRSA流行率达到30%或更高,拭子的NPV最多为80%。有了这么多的诊断不确定性,医师不应仅依赖阴性结果来指导抗生素决策,而应等待深部组织采样的结果。
尿路感染
尿路感染(UTI)中MRSA的流行率极低,仅为0.5%至1%。鉴于疾病的可能性极低,不应订购鼻拭子,因为阴性或阳性结果都不会改变管理。虽然理论上阴性拭子结果排除了MRSA,NPV接近100%,但在临床实践中这基本上是不相关的,因为经验性MRSA覆盖很少选择用于UTI。即使鼻拭子结果为阳性,由于其基线低流行率,MRSA UTI的后验概率仍然极低。
结论
识别MRSA定植作为减少过度使用万古霉素和其他针对MRSA治疗的抗生素管理策略,具有减少发病率和成本的潜力。现有文献表明,鼻拭子在快速排除MRSA方面最有用,允许医师在低到中等MRSA流行率的地区停止MRSA覆盖。阳性拭子结果通常没有帮助,不应用来证明改变抗菌管理的合理性。
重要的是,医师必须记住,特定感染中MRSA的流行率是由该解剖部位S aureus感染的频率驱动的,这在不同机构之间相对恒定,以及S aureus分离物中MRSA的比例(即当地流行率),这在不同机构之间变化,可以通过审查当地抗生素谱来确定。当MRSA的预测试概率极低或极高,或者错过MRSA感染的后果是不可接受的高时,医师应避免使用鼻拭子。