风湿医生为何都建议补维生素D？怎么补才正确？

文摘 2025-02-05 19:31 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

先盘一盘，维生素D缺乏与风湿病的发生有关系吗？

撰文 | eggber

维生素D除了是身体不可或缺的营养素以外，还能提高机体对钙、磷的吸收，促进身体生长、骨骼钙化，以及维持血液中柠檬酸盐的正常水平等等。维生素D的缺乏会给人体带来许多危害，包括典型的骨内效应（佝偻病、软骨病、骨质疏松）和非典型骨外效应（心血管疾病、糖尿病、肿瘤、高血压、慢性肾病、自身免疫性疾病）。

近年来，研究发现维生素D具有明显的免疫调节作用[1]，说明补充维生素D可能对风湿免疫疾病的防治也有影响。我们到底该如何选用维生素D？缺乏它会有什么危害？今天，小编就来和大家说说关于维生素D的那些事～

先盘一盘，维生素D缺乏与风湿病的发生有关系吗？

类风湿关节炎

举例来说，人体内维生素D含量水平与类风湿关节炎的发展发生关系密切，类风湿关节炎发病部位的巨噬细胞、关节软骨细胞上均有一种特异性的维生素D受体表达。具有活性的维生素D与细胞内的维生素D受体结合，既可以改善人体骨质疏松，又可以作为催化剂促进人体T、B淋巴细胞和树突状细胞抑制炎症细胞因子如白细胞介素-17、干扰素-γ等的合成，促进抗炎细胞因子的分泌，增强类风湿关节炎患者的免疫调节作用，改善患者的病情[2]。并且研究发现饮食中富含维生素D的妇女，发生类风湿关节炎的比例最低[3]。

图1.与维生素D缺乏症相关的自身免疫性风湿性疾病

系统性红斑狼疮

除此之外，一项对西班牙人群的研究中，Ruiz-Irastorza等人[4]发现系统性红斑狼疮（SLE）患者的25（OH）D₃水平较低。在一项开创性的研究中，Amital等人[5]测量了来自以色列和欧洲队列的378名患者的25（OH）D₃水平，发现维生素D水平与疾病活动度成反比。这些SLE患者中生素D的缺乏与疾病光敏性、补体水平、药物使用（抗疟药）相关。

除了列举出的两种风湿病，强直性脊柱炎、白塞病、硬皮病等都与维生素D缺乏存在一定关系，补充维生素D可使自身免疫性疾病的风险下降22%，长期补充维生素D有助预防自体免疫疾病，尤其对于≥50岁人群[6]。

判断维生素D缺乏的依据，究竟是什么？

众所周知，在人体内源性维生素D中，绝大部分（约90%）维生素D在阳光照射下再经皮肤合成，其余（约10%）是从食物中摄取。表皮中的7-脱氢胆固醇经阳光紫外线照射后转变为维生素D，然后在肝脏转变成25羟基维生素D[25（OH）D]。

25（OH）D不仅比较稳定（半衰期约为2～3周），而且是血液中维生素D的主要循环形式，是目前诊断维生素D是否缺乏的常用指标。

2023年更新的《维生素D营养状况评价及改善专家共识》[7]（后简称共识）综合中国及国际最新研究进展，并结合中国国情，对维生素D营养状况评价的一系列问题作出了规范化建议。其中提出建议对所有维生素D消耗或缺乏风险的人群，进行维生素D水平测定，参考判定值如下：

1、维生素D水平正常：人体血清25（OH）D含量≥20μg/L（或≥50nmol/L）。

2. 维生素D不足：12μg/L≤人体血清25（OH）D含量＜20μg/L[或30nmol/L≤人体血清25（OH）D含量＜50nmol/L]。

3. 维生素D缺乏：人体血清（血浆）25（OH）D含量＜12μg/L（或＜30nmol/L），长期维生素D缺乏与儿童佝偻病、成人骨质软化症、骨质疏松症有关。

直入正题，那么维生素D该如何补？

共识提出应针对不同维生素D缺乏水平的人群进行评估，做出对应干预措施，以预防和延缓维生素D相关营养疾病的发生。总的来说，补充维生素D的方法有内源性和外源性两种种。

▌一、对于维生素D水平正常或不足人群，以预防维生素D缺乏为主。可采取的措施包括：

1. 每日保证阳光直接照射皮肤30min。人体所需维生素D约90%由皮肤内合成，每天接受日光照射（包括漫射）约30min即可满足人体维生素D的需求。小编温馨提示，即便使用防晒霜，阳光也能让皮肤实现不错的维生素D合成效果[8]。

2. 摄入富含维生素D食物。非强化食品中天然维生素D主要来源于动物性食品，如高脂海鱼、动物肝脏、蛋黄等，强化食品如配方奶粉、维生素A/D强化牛奶等。

3. 补充维生素D制剂。针对一些特殊人群（如婴儿、孕妇、乳母及老年人），应据情况予以维生素D制剂补充约400~800U/d。

▌二、对于维生素D缺乏性佝偻病者需要予以维生素D治疗，可采取的措施包括：

1. 增加户外活动和日光照射，保证平均户外活动1~2h/d。夏秋季节多晒太阳，主动增加日光照射。

2. 摄入保证富含维生素D的食物。适当添加补充含钙丰富食物，如奶及奶制品、豆制品、海产品等或钙强化食品。

3. 补充维生素D制剂。

补充治疗可选择口服或肌肉注射，多以口服为主，也可予以每日疗法或大剂量冲击疗法，维生素D 2000 U/d为最小治疗剂量，疗程至少3个月，之后评估治疗反应，确定是否需要进一步治疗。

若存在影响胃肠道吸收维生素D情况时，可予以肌肉注射维生素D制剂15~30万U/次，并根据需要结合口服药物治疗，用药2个月左右后随访监测。若随访症状、体征无改善应考虑其他病因引起的佝偻病，做进一步检查或转诊。

4. 保证充足的钙量摄入。钙的补充以从食物中获取最好，必要时可补充钙剂（需要注意的是钙剂补充并不能替代维生素D的补充）。

5. 2022年ESPEN微量营养素指南建议对于反复缺乏维生素D的患者，应连续服用维生素D 2个月，剂量为每日4000~5000U（100~125μg），使血液中的25（OH）D水平达到40~60μg/L，必要时可能需要补充更多的剂量。

▌三、哪些食物富含维生素D？含量有多少？

脂肪含量高的海鱼、蛋黄、动物肝脏和奶油中维生素D含量相对较多，奶和瘦肉中含量较少，强化维生素D食品中含量差异较大。常见食物中维生素D含量如下：

表1 常见食物中维生素D含量［μg（U）/100g可食部］

既然维生素D这么有用，那我大量吃补剂就好了？

这样就错了，过而不及的道理大家都知道，“补”也是同样的道理。

长期大量摄入维生素D，肠道吸收的钙与磷会增加，容易引起血钙浓度过高，可能出现烦渴、多饮、多尿、肾结石或钙盐沉着等高钙血症的表现、伴有高钙尿和低甲状旁腺素血症，称为维生素D中毒，此时血清25（OH）D>224μg/L（560nmol/L）。

其常见原因有：短期内多次给予大剂量维生素D治疗佝偻病；或预防量过大，每日摄入维生素D过多；或大剂量维生素D数月内反复肌肉注射；或误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄入维生素D等。

所以，患者有维生素D补充治疗的需求，在医生的指导下进行很重要，擅自补充大量维生素D有风险。不同年龄人群维生素D可耐受最高摄入量见表3。

表2.不同年龄人群维生素D的可耐受最高摄入量［μg（U）］

通过膳食摄入的维生素D，一般不会引起中毒。也就是说，正常吃饭是吃不出维生素D中毒的！只有患者在大剂量补充维生素D药品或者保健品时，才可能引发维生素D摄入过量或中毒。

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参考文献：

[1]孙明姝,王吉波.维生素D在类风湿关节炎治疗中的作用[J].临床荟萃,2004,19(016):930-931.

[2]Cvek, M.; Kaličanin, D.; Barić, A.; Vuletić, M.; Gunjača, I.; Torlak Lovrić, V.; Škrabić, V.; Punda, A.; Boraska Perica, V. Vitamin D and Hashimoto’s Thyroiditis: Observations from CROHT Biobank. Nutrients 2021, 13, 2793.

[3]Bikle, D.D. Vitamin D and the skin: Physiology and pathophysiology. Rev. Endocr. Metab. Disord. 2012, 13, 3–19.

[4]Ruiz-Irastorza, G.; Egurbide, M.V.; Olivares, N.; Martinez-Berriotxoa, A.; Aguirre, C. Vitamin D deficiency in systemic lupus erythematosus: Prevalence, predictors and clinical consequences. Rheumatology 2008, 47, 920–923.

[5]Amital, H.; Szekanecz, Z.; Szücs, G.; Dankó, K.; Nagy, E.; Csépány, T.; Kiss, E.; Rovensky, J.; Tuchynova, A.; Kozakova, D.; et al. Serum concentrations of 25-OH vitamin D in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) are inversely related to disease activity: Is it time to routinely supplement patients with SLE with vitamin D? Ann. Rheum. Dis. 2010, 69, 1155–1157.

[6]Cantorna, M.T.; Snyder, L.; Arora, J. Vitamin A and vitamin D regulate the microbial complexity, barrier function, and the mucosal immune responses to ensure intestinal homeostasis. Crit. Rev. Biochem. Mol. Biol. 2019, 54, 184–192.

[7]中国营养学会健康管理分会. 维生素D营养状况评价及改善专家共识[J]. 中华健康管理学杂志, 2023, 17(4): 245-252.

[8]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5336429/

责任编辑丨卡带

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