引起肢体硬化的疾病并不多，其中系统性硬化症（systemic sclerosis, SSc）是最为周知的病因。泛发性硬斑病（Generalized morphea），又称“局限性硬皮病（Localized scleroderma）”，是一种罕见的纤维化疾病，会导致皮肤红斑，并逐渐演变成局部硬化伴炎症后色素沉着。
嗜酸性筋膜炎（Eosinophilic fasciitis，EF）是一种结缔组织病，其特征为凹陷性水肿和红斑，随后因细胞因子过度表达而出现木样硬化。这两种疾病的发病均与自身免疫、创伤、化学物质暴露、感染等因素有关，偶尔可同时存在。
下面我们来通过一则病例来了解硬皮病和嗜酸性筋膜炎共存，一起来看看吧~
患者男，36岁，因四肢皮肤进行性增厚，活动困难，伴多发性疼痛性红斑水肿2个月就诊。患者6个月前从事建筑工作时因汽油爆炸事故导致双上肢（手背、左前臂、上臂以及左肩部分区域）Ⅱ度烧伤，1个月内创面痊愈。患者否认服用任何新药、有其他职业或环境暴露史、外伤史等。查体：双手呈握拳状固定，触痛明显。四肢及腹部皮肤散在分布红斑水肿、瘢痕和硬化区域。肘关节无法屈曲，膝关节皮肤硬化和挛缩，活动范围受限。由于四肢和手指极度僵硬、活动范围受限，无法评估肌力。实验室检查：白细胞9×109/L↑，嗜酸性粒细胞百分比19%↑，血清总蛋白89g/L↑，丙种球蛋白27.2g/L↑，C反应蛋白16.8mg/L↑，红细胞沉降率正常，抗核抗体阴性。上肢磁共振成像（MRI）仅显示非特异性皮肤增厚，未发现异常信号变化。皮肤活检显示网状真皮层出现硬皮病样变化，皮下纤维间隔出现硬化性增厚，伴有大量基质粘液，真皮层周围血管淋巴浆细胞浸润伴有嗜酸性粒细胞、成纤维细胞，以及T细胞和浆细胞增多。还观察到弥漫性硬化、血管周围淋巴细胞和弹性纤维断裂。真皮和筋膜CD34表达减少，因子XIIIa表达增加（图1-3）。![]()
图1. 血管周围和附属器周围炎性细胞浸润（黑色箭头）以及弥漫性硬化（→）（H&E染色，×40）[1]![]()
图2.皮下层出现增厚的纤维间隔（→）和炎性浸润，伴有黏液沉积（H&E染色，×40)[1]图3.真皮层可见嗜酸性粒细胞浸润（→）（H&E染色，×200）[1]口服强的松40mg，甲氨蝶呤25mg/w治疗。甲氨蝶呤根据临床治疗反应每月随访时逐渐增加剂量。后续随访时，血液检查发现嗜酸性粒细胞和球蛋白有所下降，但仍显著高于正常水平。患者关节活动能力逐渐恢复，但在第4个月时达平台期（图4）。![]()
图4. 1年随访时的皮肤表现（A，B）皮肤硬化伴痛性红斑水肿（←）和非融合性硬化斑块（→）。（C）下肢皮肤硬化出现沟槽征（→）[1]将甲氨蝶呤替换为大剂量霉酚酸酯：1500mg，每日2次，之后1年患者病情缓慢好转。激素逐渐减量，9个月后停药。进行病灶内注射曲安奈德，并计划下次就诊时启动UVB辐射治疗。硬斑病（morphea）又称为局限性硬皮病，分为点滴状硬斑病、斑块状硬斑病、线状硬皮病、泛发性硬斑病4种类型[2]。泛发性硬斑病是炎症导致的皮肤和（或）皮下组织（筋膜、肌肉、骨骼）逐渐发生硬皮病样和萎缩性改变，其诱因包括局部反复创伤、治疗性辐射、感染以及自身免疫性疾病。局限性硬皮病患者一般无内脏受累，预后较好。硬斑病的组织病理表现与SSc相似，表现为表皮萎缩，真皮血管周围可见淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，真皮胶原束增厚。泛发性硬斑病的定义为在排除系统性受累的前提下，在≥2个解剖部位出现≥4处（局限性或深层）病变。实验室检查方面，抗核抗体（ANA）阳性率为20%~76%，但抗dsDNA抗体、抗Scl-70抗体、抗着丝点抗体等很少出现阳性[3]，推测ANA可能与疾病的严重程度相关。嗜酸性筋膜炎（Eosinophilic fasciitis, EF）被认为是硬斑病的一种特殊类型，属于深部硬斑病，但两者病理表现存在差别，EF主要表现为筋膜增厚，胶原纤维增粗及筋膜层见浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。部分患者出现外周血嗜酸粒细胞增多、高丙种球蛋白血症、血沉增快。建议行包括肌肉在内的全层皮肤切取活检（Full-thickness incisional biopsy）[4]。EF临床表现为急性发作的对称性皮肤疼痛性肿胀、橘皮样外观、关节活动受限等。剧烈运动、肌肉创伤、放射治疗、药物以及化学物质接触等因素均可能诱发EF，其他诱发因素包括自身免疫性疾病、血液系统疾病、感染、肿瘤有关。目前已有少数泛发性硬斑病和嗜酸性筋膜炎（EF）重叠的病例报道，表明其可能具有类似的炎症途径。据推测，这两种疾病重叠预示着治疗反应不佳[4]，本例患者治疗1年余皮损改善不明显。糖皮质激素仍是EF的主要治疗手段，口服激素起始剂量0.5~1mg/kg/d[5]，根据症状调整剂量。但对激素的使用时间尚无定论，可从数周到数年。对激素反应不佳或需要大剂量使用时，可加用免疫抑制剂/免疫调节药物甲氨蝶呤、麦考酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素、羟氯喹、氨苯砜。生物制剂如托西利珠单抗（IL-6抑制剂）、利妥昔单抗（CD20单抗）、JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼）均可用于治疗EF[5]。除上述全身给药方案外，病灶内激素注射、UVA1（波长340nm~400nm）或NB-UVB（波长311nm~312nm）辐照、外用0.1%他克莫司、0.005%钙泊三醇、5%咪喹莫特也是较常用的辅助治疗方法[4]。[1]Sami H, Sami F, Sami SA, Nashwan AJ. A Severe Case of Overlap of Morphea and Eosinophilic Fasciitis after Burn Injuries. Case Rep Rheumatol. 2024;2024:3123953.[2]Leitenberger JJ, Cayce RL, Haley RW, et al. Distinct autoimmune syndromes in morphea: a review of 245 adult and pediatric cases. Arch Dermatol. 2009;145(5):545-50.[3]Noh JW, Kim J, Kim JW. Localized scleroderma: a clinical study at a single center in Korea. Int J Rheum Dis. 2013;16(4):437-41.[4]Mertens JS, Seyger MMB, Thurlings RM, et al. Morphea and Eosinophilic Fasciitis: An Update. Am J Clin Dermatol. 2017;18(4):491-512.[5]Jinnin M, Yamamoto T, Asano Y, et al. Diagnostic criteria, severity classification and guidelines of eosinophilic fasciitis. J Dermatol. 2018;45(8):881-890.*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
