隐形矫治器在生长发育期矫治中的应用

健康   2024-12-17 20:10   北京  


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作者  刘思琦

北京大学口腔医院门诊部


01 概述


迄今为止,隐形矫治器已经在成人矫治领域应用超过20年。在应用之初,其仅能完成简单轻度的错𬌗畸形矫治,随着材料的改进和治疗步骤的算法优化,其在恒牙列矫治中的应用范围逐渐扩展。最近的一次针对北美正畸医师的调查问卷结果显示,目前隐形矫治器在临床中使用的比例约为65%。从2008年开始,基于萌出补偿设计,隐形矫治器开始应用于替牙列期矫治,但此时主要应用于替牙列晚期(第二过渡牙列期),萌出补偿主要为尖牙前磨牙段替换而设计。直到2019年,可应用于替牙列早期(第一过渡牙列期)的隐形矫治器问世,在恒切牙和第一磨牙替换后即可开始使用。从此,隐形矫治器被尝试用于治疗前牙反𬌗、牙齿替换异常、萌出诱导等早期矫治领域。

在对替牙列期儿童进行早期矫治的过程中,与传统固定矫治器相比,隐形矫治器不仅戴用舒适度更高、患儿外观认可度更高、更有利于口腔卫生维护、更便于儿童进食,而且应急复诊次数更少、椅旁操作时间更短。但是,如果遇到患儿配合度不佳的情况,隐形矫治器的疗效则会大打折扣,并且会显著延长治疗时间。在患者体验感以外,隐形矫治器用于临床治疗过程中的牙齿移动效率是临床医师最为关注的矫治器特性。


02 隐形矫治器用于替牙列期矫治的优势


 上颌扩弓治疗   隐形矫治器在替牙列期矫治中最常见用于上颌扩弓治疗,通过上颌牙齿颊向移动,调整牙弓形态,改善上颌狭窄,解除上颌牙列拥挤或前牙个别牙反𬌗。以往研究对替牙列期患儿应用快速螺旋扩弓器和隐形矫治器分别进行扩弓治疗后的疗效进行对比,结果显示,从治疗前后牙齿排列位置变化角度来看,两者均可产生牙齿颊向移动、牙弓宽度增加,但是隐形矫治扩弓与快速螺旋扩弓相比,其在改善个别牙齿位置和牙弓形态上更具优势,但隐形矫治器无法获得腭中缝扩展的骨性扩弓效应。
从这个角度上来说,与传统早期矫治器相比,隐形矫治器的优势正是体现在对个别牙齿的三维控制上。比如说在前牙反𬌗的早期矫治中,应用𬌗垫舌簧矫治器可对腭向错位上颌切牙进行唇展移动,但无法同期排齐相邻牙位或纠正对颌唇向错位的牙齿。而使用隐形矫治器则能同期实现上述需求。当然,如果在替牙列期使用固定矫治器2×4方式对前牙反𬌗进行治疗,个别牙齿的控制度也将有所提升,但是,儿童戴用固定矫治器的风险,如矫治器脱落、黏膜损伤等也随之增加。
 恒牙萌出间隙   对于牙齿替换异常引起的牙列拥挤和磨牙关系异常,替牙列期隐形矫治的萌出补偿功能也可发挥优势作用。如果在替牙过程中出现上颌第二乳磨牙早失的情况,上颌第一磨牙会近中倾斜移动,导致远中磨牙关系和上颌牙弓拥挤。此时可利用隐形矫治推磨牙远中移动优势恢复上颌第一恒磨牙的正常位置,并同时改善其近中倾斜的角度。在上颌第一恒磨牙恢复正常位置和角度后,可设计第二前磨牙区的萌出补偿维持该处间隙,等待相应恒牙萌出。


03 隐形矫治器的牙齿移动效率评估





通过扩弓改善牙列拥挤或个别牙前牙反𬌗



从整体牙齿移动效率上来看,隐形矫治器牙齿移动效率最低的方式是伸长移动(30%),其次是扭转移动,而上颌磨牙进行约1.5mm整体远中移动效率最高(88%);当使用隐形矫治器对牙弓进行整平时,其对前牙压低的实现效率大于后牙伸长的实现效率;与前牙转矩控制相比,后牙颊舌向转矩控制效率更高。
与恒牙列治疗的牙齿移动方式相比,替牙列期进行隐形治疗最常见的牙齿移动方式是通过双侧乳尖牙、乳磨牙和第一恒磨牙的颊向移动进行扩弓治疗。以往研究对替牙列期患儿[(9.4±1.2)岁]戴用隐形矫治器扩弓治疗的结果显示,按牙位(测量尖牙牙尖、乳磨牙颊尖和磨牙颊尖及腭侧边缘中点)扩弓量从大到小依次为:上颌第一乳磨牙区、第二乳磨牙区、乳尖牙区和上颌第一磨牙区,其中上颌第一磨牙的近中颊尖扩弓量比远中颊尖扩弓量更大。与治疗计划相比,隐形矫治器用于上颌扩弓治疗的总体扩弓效率(以尖牙牙尖、乳磨牙和磨牙腭尖为测量参考点)为62.6%,其中尖牙区效率为55.2%,乳磨牙区效率为60.7%~63.3%,磨牙区效率为61.1%。以牙尖及中央窝为参照点对恒牙列进行扩弓治疗的效率进行评价,可见近似的扩弓效率表达,尖牙区72.2%、第一前磨牙区78.9%、第二前磨牙区81.1%、第一磨牙区63.5%、第二磨牙区41.5%。
由此可见,使用隐形矫治器进行上颌扩弓治疗,其牙齿移动效率在牙弓中段较高,而在牙弓末端磨牙处表达较差。在上颌扩弓的同时,上颌颊段牙齿一般会伴有牙齿的颊侧倾斜,如果此时腭尖过于下垂,将产生𬌗干扰。在进行上颌扩弓的过程中,可设计冠腭向根颊向转矩,纠正牙齿过度颊倾并预防牙齿在扩弓移动过程中出现颊倾不良反应。以往研究提示,使用隐形矫治器进行扩弓治疗的过程中,前磨牙和磨牙的实际颊舌向转矩表达量均大于设计量,此时无需进行颊舌向转矩的过矫治设计。



对以下颌后缩为主的骨性Ⅱ类患儿进行早期矫治



针对该类患儿,改善前牙深覆𬌗、深覆盖,促进下颌向前生长发育,改善面型美观。以往研究表明,60%以上的安氏Ⅱ类错𬌗是下颌后缩所致,只有约10%的患者表现为单纯的上颌前突。临床上常见使用TwinBlock、Activator或Herbst功能矫治器对下颌后缩患儿开展早期矫治,与之类似的隐形矫治器可见隐适美(Invisalign)MA矫治器或其他品牌相应系列。
 改善前牙深覆盖   近年来,通过对使用Vanbeek Activator(VA)、Herbst、Twin-Block和MA对骨性Ⅱ类患儿进行早期矫治的结果进行比较可见,所有类型的矫治器均显著地改善了前牙覆盖(2.77~5.53mm),前牙覆盖改善度主要来自上颌切牙内收;其中,戴用VA和MA矫治器的患儿下颌切牙表现为舌向移动,而戴用Herbst和TwinBlock矫治器组则表现为下颌切牙唇倾。按照下颌骨性前移的程度从大到小排列,依次是Herbst、Twin-Block、VA和MA,上述矫治器治疗后均伴有下面高增加。一则对青少年戴用MA的疗效评价研究结果显示,治疗前后前牙覆盖减小4.31mm,其中41.3%变化来自上下颌切牙位置和角度的变化,58.7%变化来自下颌骨生长和位置改建。在前导下颌的过程中,以往研究结果显示,分步前导与一次性前导相比,下颌切牙唇倾不良反应更少。
由此可见,与传统功能矫治器相比,使用隐形矫治器对骨性Ⅱ类患者进行早期矫治,在利用生长发育潜力获得下颌骨向前改建的基础上,可发挥其对牙齿三维方向控制的优势,对上下颌切牙的位置和唇倾度进行适当的控制,更有利于颌骨间关系的调整。
 改善前牙深覆𬌗   在生长发育期安氏Ⅱ类矫治的过程中,除了改善前牙深覆盖以外,我们常常还需要致力减轻前牙深覆𬌗。从治疗机制上来看,改善深覆𬌗的常见牙齿移动方式是压低前牙和/或伸长后牙,针对不同垂直骨面型的患者,我们可以选择合理的牙齿移动的组合策略。以往对成人患者使用隐适美矫治器进行深覆合治疗的效果评价可见,首轮矫治器戴用可减少前牙覆𬌗约1.15mm,设计实现率是33%~39.2%。在整平下颌Spee曲线的过程中,下颌第一磨牙的伸长移动效率最低,而在调整上颌曲线的过程中,上颌后牙的压低会超设计实现(117%),伸长移动则效率较低,牙弓中段的牙齿伸长效率甚至出现负增长-14%~48%。与尖牙和前磨牙相比,切牙的垂直向移动效率更低,下颌切牙的压低效率约50%,上颌切牙甚至出现反向移动。从转矩的角度来看,与垂直向移动同期设计的切牙转矩控制的实现效率较低,上颌切牙的转矩控制效率在10%左右,下颌切牙的转矩控制效率在30%~50%。无论使用优化附件抑或传统附件,治疗效率没有显著差异。
从颌骨和牙列生长发育变化中可见,伴随着颌骨在垂直向上的生长发育变化,牙齿也在萌长的过程中发生垂直向的变化,比如说上颌恒磨牙就在生长发育过程中出现向下、向前的位移变化,如果在替牙列期矫治过程中,对自然生长发育变化加以利用,将助力我们对前牙深覆𬌗的改善治疗。近年来研究结果显示,与成人相比(45.3%),对青少年设计切牙压低改善深覆𬌗的实现度更高(63.5%),并且随着年龄的增长,切牙压低效率表现出轻度的减弱趋势。由此可见,在对生长发育期患儿进行牙齿移动控制时,不仅需要考虑矫治器的牙齿移动效率,更不能忽略生长发育本身带来的自然生长动力。


04 隐形矫治器与传统矫形在替牙列期矫治中的综合应用

目前隐形矫治器被广泛地应用于替牙列期开展扩弓治疗,数个研究结果显示,如果使用牙性测量指标,对于轻中度拥挤病例,戴用隐形矫治器进行扩弓治疗可以获得与Hyrax螺旋扩弓器或者可摘Hass扩弓器近似的牙齿颊向扩弓效果。但是这种类型的研究仅仅对特定的病例进行了牙性测量指标上的评价,严格地来说,隐形矫治器与螺旋扩弓器不可同日而语。螺旋扩弓器是骨性扩弓器,可产生腭中缝打开的骨性效应,而隐形矫治器是牙性扩弓器,无法产生腭中缝打开的骨性效应,仅可通过牙齿移动带来相应部位的牙槽骨改建。
对于替牙列期Ⅱ类关系的改善,传统功能矫治器有许多选择,比如说Twin-Block、Activator、Herbst等,除此以外,口外弓也是常用的颌骨矫形治疗的矫治器之一。并且,口外弓可与隐形矫治器结合使用,在充分发挥隐形矫治器对牙齿的三维控制优势的同时,配合口外弓进行颌骨间关系调整。研究提示,在早期矫治中,戴用口外弓治疗可显著增加上下颌牙弓周长和牙弓宽度,口外弓可被视作扩弓改善轻中度拥挤的有效治疗手段,在治疗中建议使用300g轻力牵引,而非500g重力牵引。戴用口外弓矫治器只需在上颌第一恒磨牙上添加带环,装置简便易行,适宜和隐形矫治器配合使用,在全书中我们也可以从一些临床病例中体会口外弓配合隐形矫治器进行治疗的方式。



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 新书简介 



本文摘编自辽宁科学技术出版社出版、北京大学口腔医院门诊部刘思琦副主任医师编著的《替牙列期矫治实践——基于无托槽隐形矫治系统的诊疗策略与流程》。本书是一本专注于无托槽隐形矫治技术的权威著作,书中汇集前沿隐形矫治策略与临床实践,深度解析替牙列期错𬌗畸形的诊疗流程,通过丰富的病例分析,揭示生长发育规律,提供科学、精准的治疗指导。本书以实战为导向,为口腔正畸医师提供即学即用的知识宝库,是提升临床技能、优化患者治疗效果的必备参考书。
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 作者简介 


刘思琦副主任医师

刘思琦,北京大学口腔医院门诊部正畸科副主任医师,口腔正畸学博士。毕业于北京大学口腔医学院,师从许天民教授。美国凯斯西储大学(Case Western Reserve University)访问学习,太平洋大学亚瑟杜戈尼牙医学院(University of the Pacific, Arthur A. Dugoni School of Dentistry)访问学者。《欧洲口腔正畸杂志》(Eur J Orthod)审稿人。PASS技术教官。中华口腔医学会口腔正畸专委会(COS)专科会员,美国Angle Society会员,美国正畸协会(AAO)会员,世界正畸联盟(WFO)会员。作为项目负责人支持并完成北京大学口腔医院新技术新疗法2项;作为主要参与人参加国家国际科技合作专项研究1项,北京市自然基金1项,中国科学技术协会项目1项;发表中英文论著10余篇,其中2篇论著入选中国精品科技期刊顶尖学术论文;参译正畸著作2部。











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