2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）于当地时间2024年8月30日-9月2日在英国伦敦拉开帷幕，并同步举办线上会议。在8月31日Late-breaking专场上，有数项来自中国的高血压相关研究团队受邀进行了专题报告，在学术界引起了广泛的关注与积极的讨论。
研究背景
强化降压治疗的心血管益处会因患者的特征差异而有所不同。传统的随机临床试验（RCT）通常只关注平均治疗效果，而忽略了患者间的治疗异质性。以往研究中的个体化治疗效果（ITE）模型通常由一个RCT开发，并在另一个RCT中验证，这种方法限制了研究结果的广泛应用性和普适性。因此，我们的目标是开发一种基于机器学习的算法，能够在异质性显著的社区人群中精确选择适合强化降压治疗的患者。
研究方法
我们利用合并的SPRINT（the Systolic Blood Pressure Intervention Trial）和ACCORD-BP（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure）研究的原始数据，开发ITE预测模型，主要结局是包括心肌梗死、脑卒中、心力衰竭以及心血管死亡在内的复合终点。为了验证模型的有效性，我们使用了CRHCP（the China Rural Hypertension Control Project）数据，这是一项比较强化血压管理和常规管理的实践性应用试验。首先，我们使用29个基线变量，通过弹性网络Cox回归方法来计算ITE。接下来，我们训练了XGBoost算法，以筛选出最能预测个体化获益的临床特征。随后，我们在CRHCP研究中对这一基于特征的算法进行了验证，并比较了多种机器学习方法（如随机森林）和深度学习方法（如Transformer），以找到预测强化降压个体化治疗效果的最佳算法。
研究结果
在模型开发队列中，我们纳入了14,094名参与者（平均年龄66.2岁[标准差8.9]，女性5,590名[39.7%]），这些参与者被随机分配至强化降压组（n=7,040）或标准治疗组（n=7,054）。我们使用XGBoost方法，开发了一个基于12个临床特征（如年龄、性别、病史和心血管疾病危险因素）的ITE预测模型，均方根误差为0.288（R²=0.926）。在CRHCP验证队列中（共33,995名参与者，平均年龄63.0岁[标准差9.2]，女性20,825名[61.3%]），XGBoost在所有候选方法中表现最佳。根据预测的ITE将患者分为三个组：高预测获益组（心血管疾病降低≥0.95%）、中等预测获益组（心血管疾病降低0.48-0.94%）、低预测获益组（心血管疾病降低< 0.48%）。强化降压治疗获益较高的患者通常年龄较大，多为男性，具有较高的收缩压、血糖和低密度脂蛋白胆固醇，并且更有可能有心血管病史。与随机分配相比，基于每个患者的最佳ITE进行治疗，可以使整体心血管疾病发生率降低2.16%（95%CI，1.65%至2.67%）。在高预测获益患者组中，随机分配到强化降压组的患者，其心血管疾病发生率比标准治疗组低3.72%（95%CI，2.62%至4.82%）。在中等预测获益的患者中，强化降压组和标准治疗组之间的CVD发生率差异为1.61%（95%CI，0.79%至2.44%）；而在低预测获益患者中，这一差异最小（-1.21%，95%CI，-1.77%至-0.65%）。
研究结论
基于机器学习算法的个体化强化降压策略能够有效降低高血压患者的心血管疾病发生率。新开发的算法超越了RCT人群，能够在真实世界临床环境中识别出更可能从强化降压中获益的患者群体。。
研究解读
全世界大约有14亿人患有高血压。随着越来越多的研究证据积累，各国的高血压管理指南也逐渐趋向于将血压目标值设定为130/80 mmHg。在强化血压管理成为新常态的背景下，重点关注个体化的降压治疗效果变得尤为重要，而不仅仅依赖于传统RCT中观察到的平均治疗效果。识别那些从强化血压控制中受益最大的患者，同时尽量减少治疗风险，这对于优化临床治疗至关重要。未来的临床治疗趋势将更加注重个体化，本研究正是为这种转变做好了准备。
CRHCP是目前强化降压管理领域唯一的大规模实施性研究，最贴近真实世界的临床环境。尽管许多随机对照试验在设计和执行方面具有很高的质量，但在真实世界的应用性和广泛性上，它们无法与CRHCP相提并论。在可预见的未来，CRHCP可能仍将是强化降压管理领域唯一的大规模实施性试验。既往研究通常是从一个RCT中开发预测工具，然后在另一个RCT中进行验证，这仅能证明概念的可行性，而非实际应用。相比之下，CRHCP中的干预措施更贴近临床医生的实际操作，例如提供生活方式教育和建议患者在家中监测血压，而不仅仅是通过药物干预来达成目标血压。
基于现实世界场景的这项研究提出了一种基于人工智能的方法，可以有效减少心血管硬终点事件，这正是临床实践中的一个重要挑战。该研究为未来精准管理高血压提供了重要的实证支持和依据。
研究背景
STEP（Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients）试验显示，强化降压可显著降低高血压患者心血管事件的发生率。然而，强化降压治疗的长期效果尚未完全阐明。本研究为STEP试验的延长阶段，旨在评估为期6年强化的血压控制对心血管风险的影响。
研究方法
本研究为一项多中心随机对照临床试验，第一阶段开始于2017年1月10日，结束于2020年12月31日；延长阶段为2021年1月1日至2023年7月31日。研究对象来自于中国的42个临床中心，为60至80岁、无缺血性或出血性卒中史的高血压患者。这些患者被随机分配至接受强化降压治疗（收缩压目标值为110至小于130 mm Hg）或标准降压治疗（收缩压目标值为130至小于150 mm Hg）。在延长阶段，最初被分配至标准降压治疗组的患者转为接受强化降压治疗，而强化降压治疗组的患者维持原收缩压目标。研究的主要终点为卒中、急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死或因不稳定性心绞痛住院）、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、房颤或心血管死亡。安全性结局包括低血压、头晕、血管性水肿、头痛、咳嗽、荨麻疹、晕厥、骨折和肾脏结局。
研究结果
在末次随访时，强化降压治疗组的平均收缩压为127.9 mm Hg，标准降压治疗组为129.5 mm Hg。在中位随访期为6.11年的整个试验期间，强化治疗组的主要终点发生率为1.12%/年，而标准治疗组为1.33%/年（HR，0.82；95%CI，0.71-0.96；P=0.015）；强化治疗组的卒中发生率也显著低于标准治疗组（HR，0.72；95% CI，0.55-0.94；P=0.016）。在全程期间，两组的安全性结局无显著差异。在延长期内，强化治疗组和标准治疗组的主要终点发生率无显著差异。
研究结论
本研究显示，持续的强化降压治疗在减少心血管事件方面具有显著益处。在延长阶段内，延迟启动强化降压治疗的高血压患者与持续接受强化降压治疗的患者相比，心血管益处相似。
研究解读
该研究表明，在高血压老年患者中实施强化降压管理策略可显著降低心血管事件的发生率，尤其是卒中的发生率，而不增加安全性风险。此外，在STEP试验延长阶段，延迟启动强化降压治疗的患者与持续接受强化降压治疗的患者相比，心血管益处相似，这进一步强调了强化降压治疗在心血管保护方面的有效性。本研究的发现为高血压老年患者的血压管理中采用更严格的收缩压目标提供了有力的证据支持。此研究有望推动临床降压策略的进一步发展和优化，从而帮助医生更好地管理高血压患者的心血管健康，改善这一患者群体的长期预后。
研究背景
随着全球癌症生存率的不断提高，心血管疾病却仍然是癌症幸存者的主要死亡原因，这主要是由于治疗相关的心血管毒性以及人口老龄化和增长所带来的影响。同时，吸烟、肥胖、糖尿病和高血压等共同风险因素也加剧了癌症患者心血管疾病的高负担。其中，高血压已被发现是成年癌症幸存者发生不良心血管事件的最强可干预风险因素。
新近几项临床试验表明，在一般人群中，强化收缩压管理对心血管结局具有积极益处。然而，这种潜在益处是否能拓展到癌症患者仍是一个未知数，因为从实用的角度出发，癌症幸存者传统上均被排除在既往的高血压试验之外。因此，周胜华教授团队拟通过本研究检验强化降压管理是否能减少癌症幸存者的心血管发病率和死亡率。尽管当前的事后分析并非预先设定，但鉴于指导临床决策的证据有限，癌症患者中强化收缩压管理的效果问题变得尤为迫切。
研究方法
该研究是一项国际大型多中心随机对照研究（SPRINT研究）数据的事后分析，由中南大学湘雅二医院心血管内科独立完成。该研究深入分析了SPRINT随机试验中的9340例患者（其中2070例癌症幸存者）的数据。参与者被分配到强化降压管理（目标收缩压<120 mmHg）或标准降压管理（目标收缩压<140 mmHg）组。主要研究终点是心肌梗死、未导致心肌梗死的急性冠脉综合征、卒中、急性心力衰竭或心血管死亡的复合事件。次要终点包括主要研究终点的各成分、全因死亡和安全性终点。平均随访时间为3.13年，并采用了风险比和置信区间等统计分析方法，严谨地评估了收缩压管理对心血管事件和严重不良事件的影响。
研究结果
纳入的癌症幸存者相比非肿瘤患者年龄较大，以男性为主，并且较少是黑人或当前吸烟者。他们的BMI、舒张压、eGFR、总胆固醇和甘油三酯水平较低。此外，这些人中心血管疾病和慢性肾病的发病率较高，使用他汀类药物和阿司匹林的情况也更多。这些因素也被作为混杂因素在后续分析中进行了校正。
在6个月时，强化降压管理组相比标准降压管理组实现了更显著的收缩压降低，且这种差异持续存在（平均降低12.3 mmHg）。癌症病史对强化血压控制效果和安全性的影响分析显示，在主要结局（如心肌梗死、未导致心肌梗死的急性冠脉综合征、中风、心衰或全因死亡率）的相对和绝对风险尺度上，效果没有显著的异质性。相比于无癌症病史的患者，癌症幸存者的调整后风险比（HR）趋于较低，例如未导致心肌梗死的急性冠脉综合征的HR为0.79（95% CI, 0.30–2.07），中风的HR为0.80（95% CI, 0.41–1.55），而无癌症病史的患者相应的HR分别为1.03（95% CI, 0.63–1.69）和0.90（95% CI, 0.60–1.35），但这些差异并无统计学意义。全因死亡率的HR在癌症幸存者中较低，为0.65（95% CI, 0.44–0.98），而在无癌症病史患者中为0.78（95% CI, 0.61–0.99）；心衰的HR在癌症幸存者中较高，为0.66（95% CI, 0.37–1.16），在无癌症病史患者中为0.59（95% CI, 0.40–0.87），但这些差异也没有统计学意义。
严重不良事件（SAE）发生率在强化治疗组中为38.4%（4,667名参与者中有1,790人发生），在标准治疗组中为37.1%（4,673名参与者中有1,734人发生），调整后HR为1.03（95% CI, 0.97–1.11）。强化收缩压管理并未显著增加癌症幸存者（HR, 1.00 [95% CI, 0.88–1.14]）或无癌症病史患者（HR, 1.05 [95% CI, 0.97–1.13]）的SAE风险，且无显著的交互作用（p=0.624）。强化血压控制导致低血压、急性肾损伤、电解质紊乱和低钠低钾的发生率分别增加了1.67倍、1.68倍、1.33倍和1.69倍，但在癌症幸存者和无癌症病史患者之间并无显著差异。
研究解读
该研究表明，在癌症幸存者中实施强化降压管理策略可显著降低心血管风险及全因死亡且并不增加安全性风险。这一发现为在癌症幸存者的高血压管理中采用更严格的收缩压目标提供了有力支持。此研究有望推动临床策略的进一步个体化发展，从而帮助医生更好地管理癌症幸存者的心血管健康，并有望改善这一患者群体的整体预后。这一研究成果对于提高癌症幸存者的生活质量和延长生存期具有重要意义。
这项事后分析集中在来自SPRINT试验中的患有高血压但无糖尿病的癌症幸存者，且并未事先规定，因此存在固有的局限性。缺乏对癌症类型的详细分类，限制了对特定癌症类型的精确建议。SPRINT试验的设计排除了患有糖尿病的高血压患者，这限制了研究结论对糖尿病患者的普遍适用性。此外，分析未考虑使用的具体抗高血压药物类别，这可能会引入偏倚。未来的研究应探讨特定药物类别对患有高血压的癌症幸存者的心血管风险和全因死亡率的影响。
供稿：心血管内科
图片由科室提供
