全球2.5亿人的困扰：解码慢性化脓性中耳炎的诊疗策略

健康 2024-11-29 06:30 北京

慢性化脓性中耳炎（CSOM）作为一种常见的致残性耳病，其临床特征是鼓膜穿孔伴随中耳腔持续性或复发性炎症和耳漏。在疾病定义上仍存争议，WHO建议将耳漏持续至少2周作为诊断标准，而部分临床医师则倾向于6周。该病可累及儿童和成人，目前全球约有2.5亿人受累，是重要的可预防性听力损失原因。今天，我们结合一篇综述，深入了解一下CSOM的发病机制、诊断和治疗。

从急性到慢性：揭示疾病发展的关键环节

慢性化脓性中耳炎的发病通常始于反复或持续的中耳感染。病理过程常由病毒性上呼道感染引发，这种感染会破坏局部免疫屏障，使细菌得以从鼻咽部经咽鼓管上升至中耳腔。在未经治疗的儿童急性中耳炎病例中，约4%-5%会发展为鼓膜穿孔，而鼓膜穿孔体现了感染的严重程度和宿主防御功能的失衡。

慢性炎症会导致鼓膜纤维层的溶解，同时破坏中耳腔内的气压调节，最终导致鼓膜内陷或穿孔。值得注意的是，即使在被归类为非活动期疾病的干性穿孔患者中，穿孔边缘仍存在显微镜下的持续性炎症，某些病例还可见鼓膜外层上皮向内生长（这可能是胆脂瘤的前兆）。在大部分国家，15%-35%有分泌性中耳炎病史的患者会在25年内发展出鼓膜内陷，其中0.1%-2%会发展为胆脂瘤。对于已经形成鼓膜内陷的患者，4%-6%会在5-10年内发生穿孔，1%-5%会发展为胆脂瘤。

图1：慢性化脓性中耳炎的定义

在微生物学方面，CSOM患者的耳漏培养呈现复杂的菌群特征。需氧菌中最常见的是铜绿假单胞菌（18%-67%）、金黄色葡萄球菌（14%-33%）和其他革兰氏阴性菌（4%-43%）。此外，还可分离出厌氧菌如拟杆菌（1%-91%）和棒状杆菌（4%-15%），以及真菌如曲霉菌和念珠菌。

值得注意的是，在没有活动性感染临床征象的患者中，常规培养在约三分之一的病例中也能发现细菌或真菌。多项研究还发现，CSOM患者的中耳存在细菌生物膜（主要由非分型流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌形成），这可能是微生物持续存在和慢性病程的重要原因。

图2：慢性化脓性中耳炎的发病机制

疾病的病因在不同人群中可能存在差异。儿童中的穿孔更多源于急性中耳炎或鼓膜置管术。而在成年人中，穿孔可能更多由慢性中耳炎引起。同时，宿主遗传因素也起重要作用：在研究中显示，父母病史使患病风险增加一倍以上，在瑞典，四分之一的CSOM患者有耳病家族史，且家族史使发生胆脂瘤的风险增加四倍。

从症状到诊断：理解疾病的多样性表现

在临床表现方面，CSOM可表现为间歇性、复发性或持续性耳漏，患者往往同时伴有听力损失。耳漏可能影响患者的社交活动，部分患者会感到社交尴尬。在一项来自埃塞俄比亚首都医院的391名CSOM儿童研究中，73%的患者表现为复发性耳漏，27%为持续性耳漏；69%的患者在2岁前即发病，55%为双侧病变。

图3：不同类型和严重程度慢性化脓性中耳炎的耳镜检查视图

听力损失是另一个重要临床特征。在对700名印度北方邦医院就诊的鼓膜穿孔患者的研究中，33%的患耳表现为轻度至中度听力损失（<40 dB），38%为中重度听力损失（<60 dB），29%为重度至极重度听力损失（>60 dB）。听力损失的程度通常与疾病持续时间、鼓膜穿孔大小以及耳漏的存在相关。听小骨侵蚀也是一个重要因素，印度、柬埔寨和土耳其的研究显示，6%-16%接受手术的成人和儿童CSOM患者存在听小骨侵蚀。

病情持续或未经适当治疗可能导致严重并发症。颅外并发症包括乳突炎、耳后瘘管和面瘫，颅内并发症则包括细菌性脑膜炎、横窦血栓和小脑脓肿，后者可能危及生命。估计未经治疗的慢性中耳炎患者每年发生脑脓肿的风险为1/10000，考虑到疾病的流行程度，这意味着全球每年可能有超过一百万人发生耳源性脑脓肿。在高收入国家，脑脓肿的病死率为20%，在医疗资源匮乏地区可能更高。

从对症到根治：多维度的治疗策略

局部治疗是控制耳漏的金标准。与安慰剂相比，局部抗生素显著提高了1-2周内耳漏的缓解率（相对风险6.74，95%置信区间1.82-24.99）。喹诺酮类抗生素可能是最有效的局部治疗药物，且不易产生内耳毒性。研究显示，添加口服抗生素对比单独使用局部抗生素并无明显优势，这可能是因为局部给药在中耳能达到更高的药物浓度。目前没有证据支持局部类固醇可增加单独使用局部抗生素的效果。

图4：慢性化脓性中耳炎的治疗策略

在资源有限的地区，由于局部抗生素可能难以获得，局部消毒剂（如碘伏、醋酸铝、硼酸等）可作为替代选择。然而，这些制剂可能刺激外耳道皮肤（表现为不适、疼痛或瘙痒），并可能对内耳产生毒性。接受局部抗生素治疗的患者中约有一半会出现治疗失败，原因可能包括耳部清理不充分、抗生素使用不当或细菌耐药。

图5：慢性化脓性中耳炎耳漏的局部治疗辅助措施

对于持续性病变，手术治疗可以提供长期解决方案。鼓膜修补术在术后即刻的成功率为83%-87%，10年成功率可达75%。完整的鼓膜不仅可以预防耳漏，还能显著改善患者的生活质量。对于伴有胆脂瘤的病例，手术切除是目前唯一已知的治愈方式，需同时修复鼓膜并清除乳突病变。术后干耳率可达78%-94%，但胆脂瘤复发率为2%-10%，听力预后较为可变。

对于听力损失患者，如果手术不适用或不成功，可考虑使用助听器。然而，在存在持续性鼓膜穿孔的情况下，传统气导助听器可能刺激外耳道并加重耳漏。骨导设备通过颅骨振动直接刺激内耳，绕过外耳和中耳的病变，可能是更好的选择。当中耳病变导致的听力损失较大时，骨导助听器可能比气导助听器提供更好的听力效果。

参考文献:略

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