正常情况下，机体的内环境相对稳定。但在病理情况下，水、电解质及酸碱平衡发生紊乱，则会影响组织器官的正常生理功能，甚至危及患者的生命。因此，电解质的生物化学检验已成为临床许多疾病诊断、治疗评估和预后判断的重要依据。临床上通常对电解质结果设置有危急值标准，需要及时纠正电解质紊乱。实验室对电解质的检验，干扰因素较多，特别是分析前的因素影响最为明显，规范采血顺序和选择合适的真空采血管，是电解质检验结果准确的重要保证[1]。
患者，女，67岁，间断胸痛7天，加重5小时，胸痛为胸骨中下段及心前区闷痛，伴有肩部及背部放射痛，每次持续2至3分钟，改变体位及休息后可自行缓解，5小时前患者出现持续胸痛，伴大汗，外院提示“急性下壁心肌梗死”，为进一步诊治来我院就诊。体格检查：T 36.4℃，P 57次/min，R 20次/min，BP 104/62mmHg，意识清楚，颜面口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音偏低，心界无扩大，心音减弱，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；心电图提示：窦性心律，下壁导联ST段回落，病理性Q波形成，V1-V4导联缺血改变，V7-V9导联呈QS型；腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。问诊：有糖尿病，慢性胃炎、胆囊结石、双肾结石病史。患者入院行急诊冠脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，术中血压低，行去甲肾上腺素和升压治疗。
入院后完善肝肾功能及电解质（见表1）、血气分析（见表2）、尿常规（见表3）等相关实验室检验。因电解质等部分检验结果明显异常，则要求重新采集血液后予以复查（见表4）。
高钾血症是指血清钾浓度高于5.5mmol/L。高钾血症时，患者会出现一系列神经肌肉症状，如震颤、肌肉酸痛、感觉异常、软弱、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血的临床表现。神经及神经肌肉联接处兴奋性抑制及心肌膜电位改变，可导致心内传导阻滞，出现心动过缓、心室纤颤等心律不齐，引起循环功能衰竭，心电图可出现缓慢、规则、愈来愈宽大QRS波群，甚至与T波融合，最后发生心脏停搏或室颤，心脏停搏于舒张期[2]。低钙血症则表现为手足抽搐或佝偻病。
临床上低钙血症常见于：①低清蛋白血症，血清总钙降低，游离钙大多正常；②慢性肾功能衰竭，使1, 25-(OH)2D3生成不足，导致低钙血症；③成骨作用增强，见于甲状旁腺功能减退，甲状旁腺素（PTH）分泌不足；④维生素D缺乏，见于长期低钙饮食，加上暴露于阳光下太少；⑤电解质代谢紊乱并发高磷血症，升高的血磷破坏了钙、磷间的正常比例，使血钙降低，并发镁缺乏，可干扰PTH的分泌，并影响其在骨和肾内的活性，导致低钙血症[4]。
临床上遇到异常结果时，除考虑检验结果的准确性和患者病例特点外，不能忽视分析前因素，错误使用真空采血管或采血顺序不当可导致电解质结果明显异常，应当引起检验人员的关注，避免造成严重的医疗纠纷。特别是抗凝剂EDTA-K2影响尤为明显，为研究不同水平EDTA-K2对电解质检验结果的影响，笔者比较了同一患者不同采血管及不同EDTA-K2份量的电解质检验结果，同时与溶血标本进行了比较（见表5），用于分析电解质检验报告的准确性。比较结果显示，EDTA-K2对钾、钙、磷和镁都有不同程度的影响，而溶血主要影响钾，据此可分析导致电解质结果异常的原因，指导临床检验工作。
本案例启示，错误使用抗凝剂或采血顺序不当会对电解质的检验结果产生严重的干扰，是实验室经常碰到的分析前质量控制问题。具体而言，就是不规范标本的采集和处理。如本案例，一针穿刺多管采血的先后顺序明显错误，且在采血的过程中血常规标本量足够，而生化标本量过少的情况下，“不明真相”的标本采集人员就自作主张将血常规标本倒入生化检验管内，导致电解质检验结果出现“高钾低钙”这一明显错误。实际上，检验血电解质的推荐方法，是将待测样本采集于肝素抗凝采血管中，1小时内在非冷却的条件下离心分离血浆，从而使分析前的误差降到最小。因此，要提高检验前质量控制，就需要加强对临床护士标本采集的培训，尤其是错误使用抗凝剂和采血顺序不当对检验结果的影响，保证在特殊情况和不同环节的检验质量。
[1]李情操，穆银玉，卢雯君，等. 不同真空采血管和标本放置时间对电解质检测结果的影响[J]. 上海预防医学，2014(3)：149-150，151.
[2]尹一兵，倪培华. 临床生物化学检验技术[M]. 第1版. 人民卫生出版社，2015：144-251.
[3]黄汝英，罗玉娟. 静脉采血真空管使用顺序对电解质检测结果的影响[J]. 国际检验医学杂志，2015(21)：3203-3204.
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | jinbao
审校 | 金宝
