自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一种获得性溶血性疾病，由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，或激活补体使红细胞过早破坏而导致的溶血性贫血。自身抗体分3种：IgG型温抗体型，37℃最活跃；IgM型冷抗体型，＜20℃最活跃； 冷－热抗体(D-L抗体)型，＜20℃致敏红细胞，升温与红细胞分离。AIHA多数为温抗体，少数为冷抗体。《临床输血技术规范》规定红细胞输注前必须做血型鉴定(ABO，ＲhD)、抗体筛查和交叉配血3项试验，而 AIHA患者体内存在的自身抗体不仅凝集自身红细胞，也凝集所有供者红细胞，故给输血前鉴定试验造成一定干扰；另一方面在多次输血免疫刺激后，AIHA患者体内可产生同种免疫性抗体，此类抗体由于患者同时存在自身抗体而容易被掩盖，故对于 AIHA 患者的输血前鉴定试验要在排除干扰抗体的前提下进行。
患者，女，60岁，以“发现贫血8个月”为主诉入院，化验回报：RBC 1.12*1012/L，HGB 50g/L，RET% 26.20%，#RETIC 254.10*109/L，HFR 10.1%，MFR 17.7%，LFR 72.2%，IRF 27.8%；TBIL 40.2umol/L，D-BIL 13.8umol/L，直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）：4+。患者神志清楚，重度贫血貌，睑结膜苍白，有支气管哮喘病史，育有1子1女，无输血史。目前诊断为贫血，考虑输注红细胞。输血科对该患者进行血型鉴定时，血型仪结果显示：图1，正反定型均凝集，3细胞抗体筛查凝集度均为3+。
图1 VISION全自动血型与配血分析仪血型和抗体筛查结果
试管法对患者血型进行复检，正反定型均凝集；后又采取盐水替代法进行血型检测。三种血型检测方法结果如下，表1表1 三种不同方法血型检测结果
方法 | -A | -B | -D | A1c | Bc | Oc |
微柱凝胶法 | 4+ | dp | 4+ | 2+ | 3+ | dp |
试管法 | 4+ | 1+ | 4+ | 1+ | 3+ | 1+ |
试管法盐水替代 | 4+ | +/- | 4+ | +/- | 3+ | +/- |
根据患者血型测定，怀疑患者血型为A型Rh阳性；患者3细胞抗筛阳性均为3+，自身对照3+，直抗4+和患者临床表现，推测患者血浆中存在自身抗体，不除外是否有同种抗体；遂决定送血站进行血型鉴定、抗体鉴定及交叉配血。血站鉴定结果如图2，A型Rh阳性，自身抗体，直抗：抗-IgG：3+，抗-C3d:3+，交叉配血均不合。图2 北京市红十字血液中心鉴定报告
患者经足量激素治疗，激素治疗效果欠佳，HGB进行性下降， 2024-08-15最低降至40g/L，2024-08-19再次进行血站特配，与2U A型Rh阳性悬浮红细胞配血相合，如图3。后因联合使用美罗华，患者血色素稳步上升，则住院期间内未输注配血相合红细胞。
图3 北京市红十字血液中心2024-8-21交叉配血报告
入院后，患者完善骨髓穿刺、骨髓活检、涂片、流式和基因等检查，骨髓涂片提示增生性贫血象，粒红比倒置，红系58%。融合基因阴性，FISH（MDS相关）阴性，PET未见占位性病变，暂不支持淋巴瘤或MDS可能。未见PNH克隆，除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。同时除外营养性贫血可能。诊断为自身免疫性溶血性贫血。2024-8-6患者以甲强龙60mg qd治疗，HGB降至46g/L，2024-08-09暂予以强的松75mg qd治疗，HGB降至43g/L，患者经足量激素治疗，血色素进行性下降，激素治疗效果欠佳，2024-08-13予以激素减量，静脉用甲强龙40mg qd，联合美罗华，2024-08-19血色素升至51g/L，2024-08-21再予以注射1剂美罗华，2024-08-26血色素较前稳步上升至71g/L，直抗3+，患者一般状况可，准予出院。2024-09-05患者复查血常规HGB93 g/L，网织红细胞计数恢复正常，入院行第3次美罗华输注，同时激素继续减量为甲泼尼龙片8mg qd。2024-09-11复查血常规HGB101g/L，2024-09-12入院行第4次美罗华治疗，同时继续甲泼尼龙片8mg qd治疗。由于患者血色素较前显著升高，予2024-09-13停用甲泼尼龙，患者一般状态可，予出院，嘱患者定期监测血常规，门诊定期复查。
1. 本例AIHA的实验室诊断依据
血常规：血红蛋白降低，红细胞计数减少，网织红细胞计数升高。骨髓涂片提示增生性贫血象。血清胆红素升高。直接抗人球试验阳性，这是诊断 AIHA 的重要依据。2.血型和抗体鉴定
(1)由于温抗体型AIHA患者红细胞上黏附IgG自身抗体,导致直抗阳性,影响ABO血型正定型结果;同时患者血清中存在游离自身抗体,可导致间抗阳性,影响反定型结果。为了保证ABO血型正反定检测的正确性,必须进行诸多红细胞血型血清学试验,包括自身或随机红细胞放散-放散法、ABO血型物质测定、ABO血型基因检测法等。(2)3个抗体筛查细胞全部凝集，可能有3种情况:有游离自身抗体存在；有游离自身抗体和同种抗体存在；针对3个抗体筛查细胞共同抗原的同种抗体单独或与自身抗体共同存在。此时必须先去除游离自身抗体后再判定有无同种抗体，并鉴定同种抗体特异性。去除游离自身抗体的办法包括自身红细胞吸收法、同种红细胞吸收法、稀释法等。由于温抗体型的AIHA患者体内含有自身抗体,与自身红细胞和献血员红细胞均能起免疫反应导致红细胞破坏;又由于保存期较短红细胞制剂中残留的血浆成分中补体成分可能仍具有活性。因此,对于温抗体型的AIHA患者输注红细胞制剂应严格控制适应证，尽量少用或慎用红细胞制剂。通常血红蛋白≤40g/L伴有严重缺氧症状,或血红蛋白值短时间内急剧下降(每天下降>10g/L,连续3天以上)或伴有溶血危象,不输注红细胞制剂危及患者生命时才考虑输注。红细胞输注剂量通常只是为了改善患者临床缺氧症状，而不是一味追求提高患者的血红蛋白值。
若患者ABO血型与RhD血型抗原鉴定结果可靠,可输注ABO血型与RhD血型抗原相同,且主侧血液交叉匹配试验相合的红细胞制剂。若ABO血型鉴定不可靠,可输注0型、RhD血型抗原相同,且主侧血液交叉匹配试验相合的红细胞制剂。若患者体内只含有自身抗体,应选择多人份与患者ABO血型与RhD血型抗原相同,且选择血液交叉匹配试验凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱的献血者红细胞制剂输注。若患者体内含有自身抗体与同种抗体、且同种抗体特异性确定后,应选择多人份与患者ABO血型与Rh血型抗原相同,不携带同种抗体特异性对应抗原的献血者红细胞制剂，且选择血液交叉匹配试验凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱的献血者细胞制剂输注。若患者体内含有自身抗体与同种抗体、且同种抗体特异性不确定,平诊情况时可选择与患者Rh、MNS、Kidd、Duffy、Diego、Kell等血型系统主要抗原一致的献血者红细胞制剂输注；急诊情况时可选择多个献血者红细胞进行主侧血液交叉匹配试验,选择凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱的献血者红细胞制剂予以输注。其试验结果应在血液交叉匹配试验单上注明,告知临床经治医师与护士在患者输注红细胞制剂时须密切观察。
在输血科处理自身免疫性溶血性贫血病例时，需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果和输血治疗的风险。通过准确的血型鉴定、合理的输血策略和密切的监测，可以提高输血治疗的安全性和有效性，帮助患者缓解贫血症状，改善预后。
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