前言
01
在基层医院审核血常规报告，要说哪个不好审，十之八九是血小板，特别是对于科室只有阻抗法血小板（PLT-I）的血球仪，受干扰因素多。
不过，有些条件好一点的实验室，血球仪开通了网织红通道（RET-O）和血小板F通道（ PLT-F），遇到有阻抗法血小板结果有疑问的，直接用其它通道复测，很多时候确实省心省力，当然镜检一锤定音肯定是必须的。
本文两个案例，均来自于珠海二院高黎聪老师的分享，在此表示感谢。
02
案例一
WBC 5.86×10⁹/L，RBC 5.37×10¹²/L，HGB 100g/L，PLT-O 213×10⁹/L。
PLT是仪器纠正后的结果，有些科室会根据MCV小于多少设定值时候，会自动让血球仪启用网织红通道复检，让仪器测出PLT-O结果，从而与PLT-I进行比较。
查看MCV 才60.9fL，再看红细胞和血小板的直方图，血小板直方图后端直接翘尾了，红细胞直方图前端有一个较高的小峰。
加上红细胞报警栏中Fragments？（红细胞碎片？），似乎仪器都在告诉我们红细胞碎片的方向了。
查看实验室专用界面，RBC/PLT 发现 PLT-I有1467×10⁹/L，PLT-O 213×10⁹/L。
绿色：PLT在两个通道之间的差距结果
白色：患者的红细胞直方图
红色：正常对照的红细胞直方图（呈现阴影部分，目的在于可以更好的比较正常对照与患者的图形差别）
这里说下，为什么RBC/PLT这两个会在一起并用斜杠分隔，因为红细胞与血小板是在同一通道里测试计数的，阻抗法的血球仪根据细胞大小体积差异进行划分血小板与红细胞。这是很基础的知识哦，所以看图形或看细胞，基础不牢，真的会地动山摇。
回到本案例，PLT-I有1467×10⁹/L，PLT-O 才213×10⁹/L，两个通道间相差了1254×10⁹/L，如此大的差距，还是比较少见的。
到底是什么导致差距这么大的？推片镜检一看究竟。
红色：小红细胞
黑色：泪滴形红细胞
红色：小红细胞，有些小红细胞稍微有点尖尖模样，似泪滴形模样
黑色：泪滴形红细胞
红色：小红细胞
黑色：泪滴形红细胞
黄色：靶形红细胞
红色：小红细胞
黑色：泪滴形红细胞
红色：小红细胞
黑色：泪滴形红细胞
黄色：靶形红细胞
嗯～三多一少和二大特征基本凑齐了。
三多：靶形红细胞多，泪滴形红细胞多，（微）小红细胞多。
一少：血红蛋白少。
二大：红细胞大小不等，红细胞中心淡染区扩大。
这基本就是地中海贫血的血片特征。当然本案患者靶形红细胞虽然不多，但不妨碍对地贫的怀疑。
其次，根据Mentzer指数，MCV除以RBC，若小于13，则怀疑地中海贫血。
套入本案例一患者数据，60.9/5.37=11.3，符合公式。
当然地中海贫血的诊断标准，肯定是地中海贫血基因筛查检测确诊。我们在血常规报告时候，可以初步提示：疑似地中海贫血可能性。
（注意报告方式，适当加入“疑似”“不排除”“可能”“考虑”词语，我们资历尚浅，切不可 因一时心切，导致医疗事故或投诉出现。）
当以为案例一的差距后明显了吧，接下来又来一例，PLT两结果差距更大。
解决方案
03
WBC 11.23×10⁹/L，RBC 6.39×10¹²/L，HGB 125g/L，PLT-O 317×10⁹/L。
查看患者MCV才56.5fL，结合RBC和PLT直方图，简直和案例一如出一辙啊。
绿色：PLT在两个通道之间的差距结果
白色：患者的红细胞直方图
查看实验室专用界面，RBC/PLT 发现 PLT-I有3573×10⁹/L，PLT-O 才317×10⁹/L。
这中间的差距竟然高达3256×10⁹/L，天啊，这应该是我第二次听到过这么大的血小板结果差距。第一次听到还是进修时候那边的老师业务学习提到的案例呢。
继续推片一探究竟。
红色：小红细胞
黑色：泪滴形红细胞
黄色：靶形红细胞
单是看这一张图，就知道案例二的红细胞异型性比案例一的更加明显。这也难怪两个血小板结果差距这么大了。
红色：小红细胞
黑色：泪滴形红细胞
黄色：靶形红细胞
红色：小红细胞
黑色：泪滴形红细胞
黄色：靶形红细胞
红色：小红细胞
黑色：泪滴形红细胞
黄色：靶形红细胞
绿色：淋巴细胞，胞核的是假核仁
蓝色：中性粒细胞
如果说案例一的靶形红细胞不够多，那案例二绝对够多了，且也是高度怀疑地中海贫血方向。
案例分析
04
看完这两个案例，不得不说有网织红通道真是方便。虽然最终也是需要复片来确定血小板数值的真假，但至少比我们用油镜估算血小板轻松多了。
另外据说网织红通道还具有一定的“解聚”功能，就是能把部分血小板聚集的标本进行拆解开来。当然只是针对部分标本哈，因为对于血小板聚集能力或结合力很强的标本来说，这个“解聚”功能不一定有用。
上述两个血小板的案例，是不是我们解决了血小板的问题，就完事了？
不，这还是第一步呢。
为什么？
你有没有想过一件事，这两个案例的阻抗法血小板结果之所以会出现大于1000以上，是因为它们都把小红细胞计算进来了，那这些多余的小红细胞是不是应该把它“物归原主”——算回到红细胞总数中去呢？
继续探讨～
下图，图2是案例一患者。
PLT-I 1467×10⁹/L，PLT-O 213×10⁹/L，差距1254×10⁹/L，是不是可以简单粗暴理解一下，这1254×10⁹/L是小红细胞呢？
如果是，那1254×10⁹/L（也即是1.254×10¹²/L）加上案例一阻抗法测的红细胞数5.37×10¹²/L，也即是5.37+1.254=6.624，最终红细胞数是6.62×10¹²/L，这样对吗？
我们再看案例一网织红通道测得红细胞数结果，RBC-O 6.36×10¹²/L，额，这和刚才的算出来的6.62×10¹²/L有点差距啊。
这两个值，你会取哪一个结果报告呢？而如果RBC纠正过来了，那跟RBC有关的参数，如HCT（RBC×MCV）、MCH（HGB/RBC）、MCHC（HGB/HCT）是不是也要纠正呢？
接着看案例二～
PLT-I 3573×10⁹/L，PLT-O 317×10⁹/L，差距3256×10⁹/L（也即是3.256×10¹²/L）。
案例二阻抗法红细胞数为6.39×10¹²/L，加上这被当做血小板的小红细胞数3.256×10¹²/L，6.39+3.256=9.646×10¹²L。
查看网织红通道测试的RBC-O 8.88×10¹²/L。
是不是感觉这案例二和案例一，两者基本一致啊，都是计算出来的红细胞数会比网织红通道测试的RBC-O的数更高啊？
说下个人感觉，我觉得计算出来的最终红细胞数更加准确。
原因：网织红细胞通道原理是采用聚次甲基等荧光染料对核酸荧光染色，前向散射光区分体积，荧光强度区分血小板和红细胞，而血小板荧光强度要高于红细胞。
虽然网织红通道可以比较好的解决大血小板、小红细胞、红细胞碎片干扰，但你有没有想过一个问题，既然是用荧光染料进行着色，那是不是有些很微小很细小的红细胞没有被着色到呢？从而导致网织红通道的漏检呢？
再回过头来看，这两个案例患者均是考虑地中海贫血（虽然高老师没有给出患者年龄信息、临床诊断、基因筛查等信息），属于增生性贫血，骨髓造血旺盛，造出来的红细胞也是大小不等，而血片中的那些小个头的红细胞还是挺多的，个头小，核酸含量肯定也不多，能保证它们都能在荧光染料下，通通着色从而被计数？
所以，站在这个角度看，网织红通道在对待那些体积特别小的红细胞，或许特异性不如阻抗法把它们当做血小板来计数的灵敏一些。
以上只是个人觉得，仅供参考。
但不管是否使用计算后的RBC数值，还是使用RBC-O的红细胞数值，都会比阻抗法测得RBC数值来的更可靠一些。
高老师这个案例，其实跟杨佳锦老师一篇文章很相似《这是一道血常规“送分题”，你来试试？》，都是血小板两个测试结果差距很大。当时那个文章阅读量巨高啊，评论更是一片的惊叹。
内容来源 | 检验笔记
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | jinbao
审校 | 金宝
