本来今天 (2024.10.14) 也是稀疏平常的一天，审完报告感觉比较凑巧在同一天遇到几例结果比较高的乳酸脱氢酶，觉得有点实用价值，故记录下来。
乳酸脱氢酶 (lactatedehydrogenase, LD) 是一类烟酰胺腺嘌呤二核苷 (NAD) 依赖性激酶，是糖无氧酵解及糖异生的重要酶系之一。广泛分布在各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝、脾、胰、肺、脑、红细胞、血小板、肿瘤组织等细胞的胞质和线粒体中。红细胞内LD约为正常血清的100倍。对于传统心肌酶谱而言，发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。
第一例（巨幼贫？）
一产妇乳酸脱氢酶超线性，稀释后有1937 U/L (参考区间：120~250 U/L)，α羟基丁酸脱氢酶1894 U/L (参考区间：0~182 U/L)，两者比值接近1。一个17岁的产妇会有这么高的LD非常少见。
第一反应怀疑有其他疾病，查看血常规报告中度贫血，平均红细胞体积111fl (参考区间：80~100fl)，临检组推片镜检：红系大小不等、大细胞占比高、可见嗜多色性；中性粒分叶过多易见，血小板减少。随后加做贫血系列叶酸2.40 ng/mL (参考区间：4.82~18.99 ng/ml)及维生素B12：126pg/mL (参考区间：189.00~883.00 pg/ml) 都偏低；实验室检查怀疑巨幼贫？联系临床建议血液科会诊。
这里有个疑问此人同型半胱氨酸11.07 μmol/L (参考区间：0.00~15.00 μmol/L) 正常，有别于常见的巨幼贫，可能与维生素B12含量轻度减低，不足以导致以下情况的发生：维生素B12的缺乏使得甲基丙二酰辅酶A不能转化为丁二酰辅酶A，从而不能转化为甲基丙二酸，后者合成异常脂肪酸，渗入到神经鞘磷脂，导致神经传导异常。同型半胱氨酸向蛋氨酸转化需要甲基四氢叶酸提供甲基，引起影响同型半胱氨酸蓄积。
第二例（原位溶血？）
这是一个“发现贫血10年余，全血细胞减少4个月”10月9号来住院的患者，第一例稍微有点眉目马上又来一例，生化报告引入眼帘的还是乳酸脱氢酶1169 U/L，α羟基丁酸脱氢酶1150 U/L，比值同样接近1。
血常规报告三系减低，白细胞计数2.4×109/L，红细胞计数1.78×1012/L，血红蛋白57 g/L，平均红细胞体积110fl (参考区间：82~100fl)，血小板计数40×109/L；贫血系列叶酸3.4 ng/mL，维生素B12:<83.0 pg/mL；查阅历史 (2024.7.18) 同型半胱氨酸119.14 μmol/L (参考区间：0.00~15.00 μmol/L)；患者已经抽取了骨髓常规但还未发报告，请骨髓室老师大致阅片：骨髓像红系明显增生，各阶段可见巨幼样变；粒系巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞易见并可见分叶过多，血小板减少。临床同样考虑巨幼贫。
此人生化报告入院后间胆高，存在溶血性贫血？查阅资料：叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的重要辅酶，缺乏时由于DNA的合成障碍，细胞核发育滞后于细胞质，呈现为细胞生长与分裂失衡，细胞体积增大，容易造成原位溶血。造成血液系统三系均可受累，骨髓形态学表现为三系各阶段细胞出现巨幼变，同时未成熟的红细胞在骨髓内破坏形成原位溶血。
第三例（来自肝脏？）
来自ICU的患者，乳酸脱氢酶1164 U/L，α羟基丁酸脱氢酶657 U/L，比值0.56；查阅病历患者既往高甘油三酯血症，由于急性胰腺炎入院，从比值（一般健康人的HBDH/LDH的比值为0.67，急性心肌梗死患者比值>0.8，肝病患者比值<0.6）来看不像来源于心脏，入院后肝酶上升，同时伴随着乳酸脱氢酶上升，怀疑乳酸脱氢酶来源于肝脏。
第四例（血液病？）
来自肿瘤科病人，既往诊断非霍奇金淋巴瘤，本次胸闷气促伴腹痛1月入院，今日生化乳酸脱氢酶757 U/L，α羟基丁酸脱氢酶556U/L，比值：0.73；血常规红细胞计数1.58×1012/L、血红蛋白50 g/L，原始幼稚细胞百分比44%，中晚幼粒细胞百分比2%；骨髓常规考虑急性髓系白血病 (AML-M2) 可能。LD在多种血液肿瘤中反应明显，如白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等，并与肿瘤增殖、浸润和严重程度相关，此病例考虑与血液系统疾病有关。
第五例（多器官功能障碍？）
一个高空坠落的患者9.29入院，今日生化乳酸脱氢酶2314 U/L，α羟基丁酸脱氢酶2150 U/L，比值0.93；查阅病例，患者入院诊断肺挫伤、双侧气胸、脑挫伤、蛛网膜下出血、多出骨折（十多处）；住院期间多次输血，首先考虑发生了溶血反应，查看胆红素结果、咨询临床排除；其次考虑来源于心脏，肌酸激酶214 U/L ，肌酸激酶同工酶MB活性测定78 U/L (参考区间：0~24 U/L) 考虑来源于脑组织同样排除来源于心脏；最后根据目前患者严重脑外伤、深昏迷、无自主呼吸、吸入性肺炎、近期肝酶上升，倾向于多器官功能障碍相关。
平时工作中还常见肿瘤病人由于肿瘤细胞通过无氧糖酵解快速分裂产生大量的乳酸脱氢酶，还有肿瘤细胞在治疗时大量坏死细胞释放大量乳酸脱氢酶，心肌损伤时……今天未曾遇到就不展示了，由于本人知识储备有限，分析不当之处请指正共同探讨。
