临床工作中闭经的诊治，重点和难点均在于原因的辨析。
本篇重点解读《闭经诊断与治疗指南（2023 版）》中有助于「闭经」临床诊断的相关要点。
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「闭经」定义要点解读
2023 版指南对原发性闭经及继发性闭经进行更加严格的时间限定。
2023 版的指南[1]：
原发性闭经：有正常生长和第二性征（乳房、性 毛）发育，15 岁无月经来潮；或乳房发育 2～5 年后仍未有月经初潮。
继发性闭经：曾有月经、以后月经停止，包括原来月经频率正常者停经 3 个月或原来月经稀发者停经 6 个月。
2011 版指南[2]：
原发性闭经：年龄 > 14 岁，第二性征未发育；或者年龄 > 16 岁，第二性征已发育，月经还未来潮；
继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止 6 个月以上，或按自身原有月经周期停止 3 个周期以上。
2023 版指南中特别强调出现下列 5 种情况时，建议及时就诊，寻找病因，以避免延误治疗时机。
① 13 岁仍无乳房发育 。
② 嗅觉异常。
③ 乳房发育正常，无月经来潮，但有周期性腹痛，需除外生殖道畸形。
④ 自幼发育差、身高异常 「身高超过或低于同 龄 2 个标准差（standard deviation，SD）以上」、外生 殖器性别模糊，需除外性发育异常。
⑤ 体重明显异常（体重超过或低于同龄 2SD 以上）。
02
「闭经」分类要点解读
1、按生殖轴病变和功能失调的部位分类：
中枢下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道性闭经。
2、临床上可以按检测到的促性腺激素（gonadotropin， Gn）水平，进行分类：
① 低 Gn 性（FSH、LH 降低）
② 高 Gn 性（FSH、LH 增高）
③ 正常 Gn 性闭经（FSH、LH 正常）和高 PRL 性闭经。
这两种分类方式，也是我们临床「闭经」诊疗思路。
03
「闭经」鉴别诊断方法解读
1、孕激素试验（常用药物见表 1）
孕激素试验阳性（有撤退出血，月经来潮）：
生殖道通畅
说明体内有一定的内源性雌激素作用，而由于某种原因虽然卵泡能够发育，但不足以使卵泡发育成熟并排卵，故缺乏孕激素的分泌，不能使子宫内膜从增殖期转变为分泌期并脱落出血。常见原因有多囊卵巢综合征、高泌乳素血。
表 1 孕激素试验用药方法[1]
孕激素试验阴性（无撤退出血），需要进行雌孕激素试验。
2、雌孕激素试验
关键之处在于雌激素的剂量要足够大，服用雌激素有戊酸雌二醇或 17β- 雌二醇 2 mg/d 或结合型雌激素 1.25 mg/d 共 21 天，第 14 天后在雌激素的基础上加用孕激素 14 天。
① 若雌孕激素试验不来月经：说明闭经的病因并不在内分泌范畴，而是生殖道原因，包括各种先天性或后天性的疾病，比如先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁或后天性子宫内膜破坏等。
② 若雌孕激素试验来月经：说明生殖道是通畅的，但是体内缺乏雌激素，此时需要根据性激素的结果进行下一步判断。是低促性闭经还是高促性闭经。
04
「闭经」诊断思路
1、原发性闭经诊断流程
图 1 原发性闭经诊断流程图[1]
原发性闭经流程图解读：
（1）病史采集及体格检查是关键
病史采集要点：了解出生后阴蒂大小、青春期生长和发育进程。嗅觉有无缺失或敏感度下降。
全身体检：包括智力、身高、体重、乳房及性毛发育分级，有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大，有无溢乳，皮肤色泽及毛发分布。
妇科检查：内、外生殖器发育情况及有无畸形：有无阴毛及分布特点、阴蒂是否增大、阴唇是否有融合、是否有阴道口，有性生活史者检查有无阴道、子宫颈，盆腔检查是否有子宫及其大小、盆腔是否有异常包块等。
（2）辅助检查
临床上实际过程中，无论有无第二性征的发育，对于原发闭经患者性激素六项检查 + TSH、妇科超声检查往往是同时进行的。
只是我们会根据第二性征的发育情况，进行病因辨析分流，如图 1 所示。
2、继发性闭经诊断流程
图 2 继发性闭经诊断流程图[1]
继发性闭经流程图解读：
（1）病史采集重点：
基本情况：比如初潮与月经史，闭经时间，婚 育史（包括避孕情况），
闭经诱发因素：服药史，有无化疗、放疗、手术史，家族史，以及发病的可能诱因和伴随症状，如环境变化、精神心理创伤、情感应激、运动性职业或过强运动、体重变化。
伴随症状：有无头痛、视力变化、溢乳、多毛、痤疮、周期性腹痛等，有无潮热、多汗。
（2）辅助检查
类似的，临床上实际过程中，对于继发性闭经患者性激素六项检查 + TSH、妇科超声检查也是同时进行的。
（3）根据性激素结果联合超声结果分流
① TSH + PRL 均增高：甲状腺功能减退。
② PRL 增高（> 30 ng/mL）、TSH 正常：高泌乳素血症，如 PRL 明显增高，特别是 > 100 ng/mL，建议头颅 MRI 检查。
③ TSH + PRL 均正常，无论 FSH、LH 结果如何，原则上都建议先进行孕激素试验（除非结合超声和临床症状有明确卵巢功能衰竭依据）。孕激素试验无撤退出血，再进一步行雌孕激素试验。
作者：曾婵娟
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
