血尿

健康 2024-10-30 00:01 河北

#入门合集#

尿中红细胞异常增多。显微镜下红细胞数超过了标准值为“镜下血尿”。

尿液呈血样或淡红色(洗肉水样)，甚至有凝血块，称“肉眼血尿”。

血尿诊断标准有:

①新鲜晨尿离心沉渣涂片镜检，每高倍镜视野红细胞>3个;

②非离心尿液直接涂片镜检,每2-3个高倍视野中红细胞>1个;

③尿红细胞排泄率>10万/小时或Addis计数尿红细胞>50万个/12小时。

每升尿液中含有1ml血液时，即可呈现肉眼血尿。

病史

1.发病情况

血尿可表现为一过性、间歇性或持续性，可以是初发或复发。

2.原发病症、慢性病及治疗史

如环磷酰胺、放疗等可导致出血性膀胱炎、抗凝剂导致出血倾向，抗生素导致镜下血尿等。

3.创伤、烧伤或与泌尿系损伤相关的其他损伤。

4.前驱感染病史

上呼吸道感染或腹泻后数小时或1~3日内出现血尿，常为急性肾炎综合征,以IgA肾病多见;皮肤或上呼吸道感染后1~3周内发生血尿可能是急性肾小球肾炎;部分新月体肾炎患者常于起病前1个月左右有上呼吸道感染史。

5.运动、体位诱因

肉眼血尿前有剧烈运动,短期内血尿自行消失，可能为运动性血尿;瘦长体型的青少年直立体位、活动后出现血尿常为胡桃夹现象(左肾静脉压迫综合征)。

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答案：1.尿沉渣镜检 2.红细胞呈均一性 3.膀胱肿瘤

年龄和性别

1.儿童和青少年镜下血尿常为急性肾炎、尿路畸形伴梗阻、急性上呼吸道感染、损伤、小儿特发性高钙尿症。

2.青壮年男性常为尿路结石、炎症、损伤、膀胱肿瘤;女性常为炎症、盆腔炎、尿路结石,月经期发生者可为子宫内膜异位症,一过性血尿可能为尿道及膀胱三角区炎症、尿道肉阜或脱垂。

3.中年男性常为尿路结石、膀胱肿瘤炎症、损伤、上尿路肿瘤,女性常为炎症、结石、膀胱肿瘤、腹主动脉瘤或主动脉夹层。

4.老年男性常为前列腺肥大或癌、膀胱肿瘤、尿路感染、上尿路肿瘤和结石,女性常为膀胱或尿道肿瘤、尿路感染,老年无痛性肉眼血尿常为肿瘤。

伴随症状及体征

疼痛

(1)肾区疼痛:

①肾区绞痛伴放射痛是肾、输尿管结石特征;

②伴高血压,可能为肾动脉栓塞;

③伴休克,可能为肾动脉瘤破裂、肾破裂等;

④腰部酸痛且伴乏力多为肾小球肾炎;

⑤持续钝痛或胀痛常为多囊肾或直径较大的单发肾囊肿;

⑥钝痛或扯痛且平卧后缓解，可见于肾下垂、游走肾等。

(2)输尿管部位疼痛或绞痛,表现为腹部阵发性绞痛并向会阴部放射，常为输尿管结石、血块或异物阻塞特征。

(3)外伤后出现血尿伴绞痛,为泌尿系统损伤。

膀胱刺激症状

常为膀胱、后尿道炎症或结石,可表现为排尿时疼痛及耻骨上、会阴部钝痛,结石时可伴尿流中断、鲜血尿排尿困难或自尿道排出小石。若排尿刺激症状反复发作,一般药物治疗无效时,可能是泌尿系结核或膀胱肿瘤。

发热

有寒战、腰痛常为急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿或全身感染性疾病;持续低热可能为泌尿系统结核或肿瘤。

水肿、高血压、少尿

常为肾小球肾炎、高血压肾损害;伴咯血、贫血、短期内肾功能进行性减退，可能为肺出血肾炎综合征。

其他部位出血

常为血液病，全身感染性疾病。

腹部触诊

①触及双侧巨大肾脏常为多囊肾;单侧肾脏肿块，常为肾肿瘤、肾积水。

②触及肾脏且位置较低、活动度较大常为游离肾,多数发生于右侧肾。

③输尿管压痛点压痛、膀胱区压痛常为尿路感染、结石。

④肋脊角压痛、肾区叩痛常为急性肾盂肾炎。

肛门指诊

发现前列腺大常为前列腺肥大或前列腺癌。

血尿特点

血尿持续时间

①肾小球肾炎

肉眼血尿间断出现，镜下血尿多持续存在;

②尿路感染或结石

感染控制或结石排出后血尿消失;

③泌尿系统肿瘤;常先表现为镜下血尿，后出现持续肉眼血尿;

④肾穿刺活检术或肾挫伤:可为持续肉眼血尿,或镜下血尿和肉眼血尿交替出现。

病变部位

(1)肾性血尿

血尿呈暗红色及云雾状,尿中可见三角形或锥形(肾盏铸型)或螨虫状血块(输尿管铸型)。尿液检查常有蛋白质、管型、肾小管上皮细胞或肾盂黏膜细胞。

(2)膀胱性血尿

血尿颜色较鲜红(若留在膀胱内久则色较深),常有不规则血块,尿液检查有膀胱黏膜上皮细胞,蛋白质少、无管型。常伴有膀胱刺激症状(尿频、尿急、尿痛).

(3)尿道性血尿

血尿颜色鲜红,前尿道出血为初始血尿或滴沥状出血，后尿道及前列腺出血多为终末血尿,常伴有膀胱刺激症状或排尿困难症状。

检查

尿液

①尿液常规;

②尿红细胞计数和形态;

③尿三杯试验;

④尿液细菌学检查;

⑤尿蛋白检测;

⑥尿钙测定:如24小时尿钙排泄量超过0.025mmoNkg (4mg/kg)，血钙在正常范围。血尿病因与特发性高钙尿症有关;

⑦尿液脱落细胞检查，40岁以上的血尿患者应常规进行此检查,反复多次留尿检查可提高阳性检出率。

尿三杯试验

①初段血尿,来自尿道括约肌以下的前尿道，

②第二杯血尿或第二杯明显加重,来自后尿道或膀胱出口处。

③终末血尿,常为膀胱颈部、后尿道、前列腺和精囊出血。

④全程血尿,来自肾脏输尿管、膀胱。间歇性无痛性肉眼全程血尿,常为肾或膀胱肿瘤。

导尿管冲洗

①把膀胱内的血尿冲洗干净后,再注入生理盐水随即抽出，若回流液澄清,但停留片刻后回流液体呈现血色，提示血尿来自肾脏;

②对膀胱作连续冲洗,如仍见血性回流液体,提示出血来自膀胱。

尿液红细胞形态与血尿来源:根据尿液中红细胞形态检查可将血尿分为均一性红细胞血尿(非肾小球性血尿)、非均一性红细胞血尿(肾小球性血尿)和混合性血尿。肾小球性血尿指血尿来源于原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿来源于泌尿系结石、肿瘤、感染、血管畸形等多种疾病。

血液

①血常规;

②血生化:尿素氮、肌酐、尿酸、血糖电解质、肝功能、血脂等;

③内生肌酐清除率;

④血液细菌学检查:阳性见于全身感染性疾病;

⑤免疫学检查:各类自身抗体、免疫球蛋白、补体等;

⑥血沉;

⑦出凝血时间，凝血酶原时间、凝血因子含量等。

X线

①腹部平片:可显示肾的大小、位置或轴向的改变,尿路结石绝大多数含钙盐,平片可发现阳性致密阴影。

②排泄性尿路造影(也称静脉尿路造影):静脉肾盂造影对尿路梗阻、积水、肾结核、慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、肾肿瘤、肾囊肿、多囊肾肾先天性异常等诊断有价值。排泄性膀胱造影可了解膀胱肿瘤、结石、炎症等情况。

③逆行性尿路造影:逆行肾盂造影对于肾盂肾盏的微小肿物和尿路的细小结石有诊断价值，可用于排泄性尿路造影时上尿路显影不满意者、确定尿路内梗阻和占位性病变、了解平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系。逆行性膀胱造影可显影膀胱及其与邻近器官的关系。逆行性尿路造影属有创检查,在有血尿较重、出血倾向、急性下尿路感染、肾绞痛发作期、尿道狭窄等情况时,不宜选用。

腹部超声

对肾脏结石(不论X线阳性或阴性结石)、肾盂积水、肾周围脓肿或血肿有诊断价值。

常用于发现和证实泌尿系实质和囊性占位、损伤、结石、肾盂积水和输尿管梗阻，肾及周围脓肿、慢性肾盂肾炎(萎缩瘢痕肾)、前列腺病变、肾先天性异常以及肾血管性疾病等。

核磁共振(MRI)

对肾和膀胱肿瘤.肾损伤、肾盂积水、肾脓肿等MRI均有较好的显示。对前列腺肥大比CT更具诊断价值;对结石或钙化.，MRI价值较低。

内镜

可了解病变部位与病变性质.并可兼作逆行上尿路造影检查。老年人血尿原因未查明时,均应作膀胱镜检查;尿道镜可用于检查和治疗尿道病变;输尿管镜是检查和治疗输尿管以上部位的病变，包括输尿管、肾盂、肾盏等。对不明原因的上尿路出血应作肾盂输尿管镜检查。但膀胱镜、尿道镜、输尿管镜检查都是有创检查，应掌握适应证。

核素肾图

是诊断尿路梗阻的可靠，简便的方法之一，肾和输尿管结石可出现特征性梗阻图形改变,膀胱结石或肿瘤、盆腔肿物、前列腺增生等引起急性或慢性尿潴留.也可出现梗阻型肾图。

数字减影血管造影(DSA)

有助于发现肾血管异常、鉴别肾脏的囊性或实质占位，良性或恶性肿瘤。

肾穿刺活检

对肾小球性血尿可用粗针肾穿刺活检进行组织学病理诊断，应严格掌握适应证。

诊断与鉴别诊断

假性血尿

月经,痔出血或其他因素污染尿液所致的血尿。

红颜色尿

①血红蛋白尿(血管内溶血所致)或肌红蛋白尿(肌肉组织损伤疾病所致):尿色暗红或酱油样,镜检无尿红细胞增多,尿液隐血试验均为阳性,血管内溶血时血浆游离血红蛋白含量增高;

②卟啉尿:尿经放置或被日晒后变红棕色或葡萄酒色,镜检无尿红细胞增多,尿卟胆原试验、尿卟啉或粪卟啉试验阳性;

③药物及其代谢产物、食品染料的颜色导致红色尿,如氨基比林、山道年、酚酞、利福平、刚果红等。

假性血红蛋白尿

在低渗尿(比重低于1.006)、碱性尿液或尿标本放置过久的情况下,真性血尿中的红细胞可被溶解破坏,而形成血红蛋白尿,而尿沉渣中可能检不出红细胞。假性血红蛋白尿时血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白含量为正常，此可与血管内溶血(血浆游离血红蛋白增加、结合珠蛋白减少)相区别。

肾小球性血尿与非肾小球性血尿

1.如在尿沉渣中发现管型,特别是红细胞管型、含有免疫球蛋白的颗粒管型,多为肾小球性血尿。

2.血尿伴有较大量蛋白尿(≥1g/24h)的多为肾小球性血尿。

3.从尿红细胞形态特点区分肾小球性血尿与非肾小球性血尿。

血尿病因诊断

1.对肾小球性血尿,需要结合临床表现进一步做相关系统的检查:

①肾功能检查;

②鉴别肾炎综合征或肾病综合征;

③鉴别原发性或继发性肾小球疾病;

④如为原发性肾小球疾病，应确定临床分型, ,必要时做肾穿刺活检。

2.对非肾小球性血尿，通过尿三杯试验，并结合临床特点选择尿液、影像学、膀胱镜等检查，基本上可查明血尿的部位及病因。

处理原则

1.出血部位和病因。

2.对症处理。

3.积极针对原发疾病进行治疗。

治疗要点

肾小球性血尿

(1)针对血尿一般无需特殊处理。

(2)原发病的治疗。

非肾小球性血尿

(1)尿路感染血尿:抗感染治疗,尿路结核给予抗结核治疗。

(2)尿路结石血尿:服用排石冲剂、碎石疗法或手术取石。多饮水有利于排石。

(3)泌尿道肿瘤血尿:针对肿瘤的专科手术治疗、抗癌药物治疗。

(4)膀胱息肉和憩室，尿道肉阜等血尿:专科治疗。

(5)损伤性血尿:处理创伤。

(6)对症治疗

1)止血:可选用垂体后叶素静脉滴注止血，初始用量可稍大,6-8U/h，第2小时起根据尿色变化减为2-6U/h,直至尿色正常再维持6-8小时。上尿路出血时。不宜应用大剂量促凝或抗纤溶药，以防止促进血凝块形成而阻塞尿路。

选择性肾动脉造影如能证实动静脉瘘形成或其他血管损伤出血，对大量肉眼血尿可考虑进行超选择性肾动脉分支介入栓塞止血。

2)止痛:对结石伴绞痛.可酌情选用止痛剂解痉药(山莨岩碱)，黄体酮(月经期不使用)，维生素K3等。

3)出血量较多时应及时予以补充血容量、输血纠正贫血。

4)药物引起的血尿，应立即停用相关的药物。

血尿急诊处理流程

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