消化道出血

健康 2024-10-31 00:01 河北

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消化道以屈氏韧带为界分上、下消化道，根据出血部位分上消出血和下消出血。

上消出血一般包括来自食管、胃、十二指肠出血，以及来自胰腺、胆道出血，胃空肠吻合术后空肠出血也包括在内;

下消出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。

上消出血相对下消出血多见。

消化道出血以40-70岁多见,因消化道出血而死亡的多>60岁。

上消出血男性多于女性(约为2: 1)，而下消出血女性更常见。

上消出血病因分类

下消出血常为各种下消疾病常见症状；也可能是全身性疾病在下消的表现之一；临床常见病因是大肠癌、肠道息肉、炎症性病变、血管病变和憩室，其中小肠出血比大肠出血少见,且诊断较困难。

呕血及便血

上消急性大出血多表现为呕血，多呈咖啡样胃内容物，如出血速度快出血量大，则为暗红色，甚至鲜红色,可有血凝块。

上消出血后均有黑便，即柏油样便，当出血量大，在肠道停留时间短，可呈暗红色血便。

下消出血以血便为主，血便色泽，性状取决于出血部位、出血量，出血速度以及在肠道内停留时间。

高位下消出血在肠内停留过久。亦可呈柏油样黑便。左半结肠及直肠出血，为鲜红色血便。

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答案：

1. 肠道细菌作用下产氨及其他毒物

2. 胃底食管静脉曲张破裂

3.应激引起急性胃粘膜病变

周围循环衰竭

消化道急性大出血可致循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、乏力、心悸、恶心、晕厥，肢体冷，面色苍白、脉速、血压降低;出现体克时,伴烦躁不安，精神萎靡，四肢湿冷,呼吸急促、意识障碍,少尿或无尿。少数患者已出现周围循环衰竭，但无明显出血表现时，应考虑消化道大出血。

贫血

大出血后均有失血性贫血，贫血出现速度和程度主要取决于失血程度。出血早期因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，外周血血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。慢性消化道出血可能仅表现为贫血，可出现头晕、乏力、活动后气促、心悸等。

发热

多数患者在24小时内出现低热,可持续数日。发热原因可能与血容量减少、贫血、周围循环衰竭，血液或分解蛋白吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍有关，但应注意并发吸入性肺炎。

氨质血症

消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高(肠源性氮质血症)。失血使肾血流量暂时性减少，导致氮质潴留(肾前性氮质血症)。一般在纠正低血压、休克后。血尿素氮可迅速降至正常。但严重休克可造成急性肾衰。

检查

(1)隐血试验

大便或呕吐物隐血试验强阳性是诊断消化道出血的重要依据。

(2)血常规

急性出血患者血红蛋白会有不同程度下降,多为正细胞正色素性贫血，血细胞比容降低。但急性出血因早期血液浓缩.血红蛋白及血细胞比容可正常，补液扩容治疗后会明显下降。失血刺激造血系统，外周血网织红细胞增多,可暂时出现大细胞性贫血。慢性失血性贫血多呈小细胞低色素性，为缺铁性贫血。

(3)血尿素氮

一般在出血数小时后血尿素氮开始上升,约24-48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L,3~4日后降至正常。

(4)其他

根据原发病及并发症不同，可伴血常规、凝血功能、肝功能或肾功能变化。

(5)内镜

急诊内镜检查即在出血后24-48小时内作胃镜检查,可提高出血病因诊断准确性,一般在生命体征平稳后进行。如心率>120次/分,收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低>30mmHg，血红蛋白<50g/L等,应先纠正循环衰竭，并使血红蛋白上升至70g/L。

结肠镜是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法,可发现活动性出血,并可取活检进行病理检查判断病变性质。可视胶囊内镜(VCE)和双气囊小肠镜(DBE)检查具有一定互补性、双气囊小肠镜主要用于对小肠病因诊断。

(6)X线检查

腹部平片对乙状结肠扭转、肠梗阻、肠穿孔有诊断意义。X线钡剂检查仅适用于慢性出血或出血已停止、病情已稳定的病例的检查,对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，可能有一定的诊断意义。X线钡灌肠检查可发现结肠息肉及结肠癌，应用气钡双重造影可提高检出率。插管小肠钡灌肠气钡造影对发现小肠病变有一定的价值。食管吞钡检查可发现静脉曲张。应注意X线检查发现的病灶不一定就是出血来源。

(7)选择性血管造影

适用于紧急内镜检查未能确诊的活动性出血、可用于确定消化道出血部位(特别是小肠出血)和病因诊断以及介入治疗。一般每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位。但在出血量小或出血间歇期，仍可能发现血管畸形、血管瘤和多血管性肿瘤等病变。数字减影血管造影(DSA)技术的开展，对消化道出血具有诊断和超选择性血管介入治疗双重价值。

(4)放射性核素显像

放射性核素99(锝)标记自身红细胞后描测定放射性核素从血管内溢到肠腔的情况，常用于下消化道出血的初筛定位，有助于上、下消化道出血鉴别。

出血征象和生命指症评估

失血量评估

成人每日消化道出血量5~10ml时大便隐血试验即可呈阳性，出血量50~100ml以上可出现黑便，胃内积血量250-300ml可引起呕血,出血量达1000ml可出现暗红色血便。

临床常根据血容量减少导致周围循环的改变如伴随症状、脉搏和血压、化验检查等综合指标来判断出血量。但血细胞比容常需在24~72小时后才能真实反映出血程度。出血停止后黑便仍可持续数日,不能仅根据排出黑便来判断是否有活动出血。

活动性出血判断

有以下征象提示有活动性出血

①呕血或黑便次数增多;

②经快速补液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;

③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;

④补液量充足有尿的情况下、血尿素氮持续或再次增高;

⑤胃管抽出较多新鲜血;

⑥内镜检查见病灶有喷血、渗血或出血征象。

病情程度和预后评估

病情程度分级

2. Rockall 评分系统分级

积分≥5分者为高危,3~4分为中危,0~2分为低危。

诊断与鉴别

咯血

呕血前常有恶心,呕血，常混有胃内容物,呈酸性，色泽可呈咖啡色、暗红色，呕血后数日内有黑便，无血痰，咯血前常有咽喉发痒感，咯血呈鲜红色,常混有痰液、泡沫，呈弱碱性,大咯血停止后数日内常有痰内带血。咯血被吞入消化道后可出现黑便。

假性呕血

吞入来自口、鼻、咽部的血液或摄入大量动物血而后呕出。

假性黑便

服用药物(如铁剂、铋剂、生物炭及某些中草药)或食物(如猪肝、动物血)可引起大便发黑或黑便。应按病史、临床观察、隐血试验以及停止药物或食物后隐血试验转阴等加以鉴别。

出血病因和部位诊断

1.上、下消出血区分

①呕血合并黑便,首先考虑上消化道出血，急诊内镜可明确诊断;

②胃管抽吸无血，不能除外上消化道出血;

③怀疑小肠、右侧结肠出血表现为黑便时，应经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。

2.病因诊断

病史与体征是病因诊断的基础。病史提示:

①慢性周期性发作的上腹疼痛或不适病史，提示消化道溃疡出血;

②有可引起门静脉高压疾病者,应考虑ECVB;

③是否有导致急性胃黏膜病变出血的病因或诱因;

④剧烈呕吐后的上消化道出血.可能为食管贲门黏膜撕裂综合征Mallory-Weiss综合征);

⑤伴乏力、食欲缺乏、消瘦,以及缺铁性贫血、持续性粪便隐血试验阳性,可能为胃癌等恶性肿瘤;

⑥50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应排除结肠肿瘤;

⑦有黄疸、右上腹疼痛应考虑胆道出血可能。

体检需注意有无浅表淋巴结肿大、腹部压痛及腹部包块。仅有血便者应常规作肛门指诊，以及时鉴别直肠癌、直肠息肉、痔疮等。出血原因与部位的确诊有赖于各种特殊检查,急诊内镜检查常为首选。

急诊处理

处理原则

1.监测出血征象和生命体征，评估出血量、活动性出血、病情程度和预后。

2.积极补充血容量,及时止血，预防并发症。

3.治疗针对病因，防止再出血,及时专科会诊处置。

一般处理

患者应卧床，活动性出血期间暂禁食;保持呼吸道通畅、吸氧、避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时进行气管插管;立即建立静脉输液通道。查血型交叉试验和备血;有意识障碍和排尿闲难者需留置尿管，对活动性出血或重度的ANVUGIB可置胃管观察，充分引流同时可以进行活动性出血评估,同时可进行冰盐水灌洗。

出血征象监测

动态观察呕血、黑便或便血变化。监测意识状态，脉搏呼吸、心电图、血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、静脉充盈情况、尿量、中心静脉压，血氧饱和度。定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮等。

治疗要点

1.补充血容量

根据失血多少在短时间内输入足量液体，以纠正血液循环量的不足。常用液体包括生理盐水、等渗葡萄糖液、平衡液、血浆、红细胞悬液或其他血浆代用品。急诊大量出血，也应适当补钙，输血指征:

①收缩压<90mmHg.或基础收缩压降低幅度>30mmHg;

②血红蛋白<70g/L，血细胞比容<30%;

③心率增快>120次/分。

对于EGVB，输血指征为收缩压<80mmHg，血红蛋白为<50g/L，且不宜将血红蛋白纠正至90g/L，以上以诱发再出血，凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物。如有效输血且无进行性出血,则每输入1U红细胞,血细胞比容升高3%，血红蛋白升高10g/L。在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用多巴胺等血管活性药物改善重要脏器的血液灌注。

2.控制活动性出血

根据出血病因和部位不同,进行相应的止血治疗。对上、下消化道出血,应及时给予针对性的止血和救治措施。

急性上消化道出血急救处理流程

3.防治并发症

防止吸入性肺部感染，防止输液、输血量过快、过多导致急性肺水肿,保护肾脏等器官功能.防治水电解质和代谢紊乱。

消化性溃疡出血救治要点

消化性溃疡和急性胃黏膜病变是ANVUGIB最常见的病因,其出血救治要点适用于ANVUGIB的救治。

1.内镜下止血

内镜止血起效迅速、疗效确切,为消化性溃疡出血首选止血措施。可根据病变性质选用药物(肾上腺素等)喷洒和注射，热凝(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光)和止血夹等介入治疗。

2.药物止血

(1)抑酸药物

质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(HRA)能够通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH,对消化性溃疡急性胃黏膜病变发挥治疗作用，促进血小板聚集和纤维蛋凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，应常规使用。常用药物:

1) PPI: 如奥美拉唑、兰索拉唑等。

2) H2RA: 如西咪替丁;雷尼替丁或法莫替丁。

(2)其他止血药物

对消化性溃疡出血确切疗效仍有待证实,不作为首选措施。

1)对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1。

2)为防止继发性纤溶，可用氨甲苯酸等抗纤溶药。

3)经胃管灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100-200ml)。

4)可酌情使用云南白药、血凝酶、凝血酶(口服或局部用)、生长抑素类。

(3)血管造影介入治疗

选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管超高度选择灌注血管加压素或去甲肾上腺素止血或进行明胶海绵栓塞止血。

(4)手术治疗

经药物和介入治疗无效者，病情紧急可考虑手术，并可结合术中内镜止血治疗。

(5)抗幽门螺杆菌治疗

对幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡，无论是否伴有出血，均应给予根除幽门螺杆菌治疗。

食管胃静脉曲张出血救治

1.止血药物

(1)生长抑素及其类似物

生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应，并能抑制胃泌素胃酸以及胃蛋白酶的分泌。目前用于临床的有:

1)14肽生长抑素，半衰期极短。

2) 8肽的生长激素同类物。如奥曲肽，半衰期较长。

生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗（EIS）等,副作用比血管加压素少，与内镜下曲张静脉套扎治疗或EIS联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗，并可以减少再出血风险。

(2)血管加压素及其类似物

血管加压素减少门脉血流量，门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。止血率60%-80%，不降低再出血率和病死率,有明显的增加外周阻力、减少心排血量和冠状动脉血流量等副作用，如腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、甚至心肌梗死等。可并用硝酸甘油增强血管加压素的降门脉压力作用，并减少其心血管副作用，从而提高其止血的有效氧和耐受性。在上消化道静脉曲张出血中应用较多但并不降低总死亡率。临床常用的有:

1)血管加压素(垂体后叶素可替代血管加压素应用)，联合硝酸甘油静脉滴注。

2)三苷氨酰赖氨酸血管加压素(血管加压素的合成类似物)。对门静脉药理效应较持久。持续24-36小时或直至出血被控制、其止血效果优于血管加压素，生长抑素，血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当。与FEIS联用可提高疗效。

3)其他止血药物或制品

对EGVB的确切疗效仍有待证实。不作为一线药物、包括:

①血凝酶、凝血酶(口服或局部用)，抑酸药物等可酌情应用；

②肝硬化凝血机制障碍者可应用凝血因子(如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物，纤维蛋白原)、维生素K,伴有血小板减少可输新鲜血小板。

2.内镜治疗

用于ECVB的内镜治疗止血方法主要有EVL和EIS,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施。经内镜注射硬化剂(如鱼肝油酸钠、乙醇胺),既可控制急性出血，又可以治疗食管静脉曲张。经内镜向曲张静脉内注入组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶(如α2氰基丙烯酸酯)、纤维蛋白胶等,可以有效地控制曲张静脉的活动性出血并预防再出血,是用于胃曲张静脉出血的止血方法之一(不推荐用于食管静脉曲张),但有并发肺脑和内脏血管栓塞的风险。

3.气囊填塞止血

将三腔双囊管或四腔双囊管(含食管吸液腔，用于吸取食管囊以上的分泌物)插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的，用于控制急性出血。

进入胃腔后先抽出胃内积血,然后注气入胃囊,向外加压牵引,用以压迫胃底。若未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉。持续压迫时间最长不应超过24小时,放气解除压迫一段时间后,必要时可重复充盈气囊恢复牵引。

三腔管压迫止血的缺点是气囊放气后再出血率高,并可能并发窒息，食管壁坏死、吸入性肺炎,目前多作为临时性止血措施。

4.放射介入治疗

放射介入疗法如经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可有效控制出血，但明显增加肝性脑病的危险,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植者。

5.外科手术

控制曲张静脉出血和预防再出血效果确定,但围术期病死率高,术后肝性脑病发生率高,仅在药物和内镜治疗无效、无法施行放射介入治疗的情况下方可使用。肝功能Child-Pugh分级C级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。择期手术死亡率低,有预防性意义。有条件时亦可考虑作肝移植术。

6.预防肝性脑病

除积极止血以外,主要是采取清除肠道积血措施(如口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇)。

7.预防再出血

首次出血后存活者如无预防措施，有2/3可能在2个月内再次出血。