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咯血概述

健康 2024-11-04 00:01 河北

#入门合集#

喉腔、气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出。

患者常有喉部痒感,血呈弱碱性、色鲜红、泡沫状、多混有痰液，咯血后数天内仍可咳出血痰。

临床根据咯血量分为:≤100ml/24h为少量咯血;≥500ml/24h或一次咯血量≥200ml为大量咯血。

大量咯血可引起肺泡淹溺和(或)气道阻塞，因窒息、低氧血症而致死亡。

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答案：1.支气管静脉破裂 2.支气管扩张 3.支气管动脉栓塞

少量咯血多由剧烈咳嗽或炎症导致气管、支气管毛细血管破裂所致，而大出血多由于支气管动脉破裂引起,虽支气管动脉管径较细，但由于其直接由胸主动脉发出,压力较高，多引起大咯血。

大咯血以内科疾病如肺结核、支气管扩张、肺癌和肺炎多见。

表现

多数起病较急，患者初次咯出鲜血，多伴精神高度紧张、恐惧感。多数患者咯血量为小至中等量,少数患者由于病变侵犯较大静脉或动脉可发生大咯血,甚至引起气道阻塞导致窒息。

常见咯血的病因与临床特点见下表。

检查

①胸部X线可初步判断胸部病变性质及出血部位;胸部CT，尤其是高分辨CT(HRCT)可显示次级肺小叶为基本单位的细微结构,可明确病变性质及范围，基本上已代替原有支气管造影,HRCT及核素扫描可明确心肺血管病变及占位性病变。必要时可行支气管动脉造影,仅作为介入治疗前对出血部位的精确定位。

②纤维支气管镜可发现部分患者出血部位,同时可行局部灌洗,留取样本行病原学和细胞学检查。

③痰液细菌、真菌和细胞学检查有助于诊断与治疗。

④血常规、出凝血功能检查对出血性疾病诊断有帮助。

⑤动脉血气分析有助于判断病情危重者肺功能状态。

鉴别

支气管扩张

主要表现为慢性咳嗽,咳出大量脓性痰和(或)反复咯血。部分患者以反复咯血为唯一症状, 临床上称“干性支气管扩张”。部分表现为反复肺部感染，同肺段反复发生肺炎并迁延不愈。

肺结核

可有午后潮热、乏力、盗汗等结核中毒症状。痰液检查可发现结核分枝杆菌。胸部X线检查可发现结核病灶,如浸润空洞型、慢性纤维空洞型肺结核等。

肺癌

早期可无特殊症状，近期发现痰中带血，并反复出现，影像学检查可见占位性病变或阻塞性肺不张。中晚期可出现咳嗽、咳痰、气促、消瘦等症状。痰液细胞学检查或肺活检病理学检查可确诊。

先天性肺囊肿

表现为反复咳嗽、咳痰、咯血及肺部感染，影像学检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄。

窒息紧急处理

咯血窒息是导致患者死亡主要原因，应及早识别和抢救。重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。如自主呼吸极弱或消失，需外界辅助通气给氧，行气管插管或机械通气，心脏骤停即行心肺复苏。

急诊处理

(1)绝对卧床:使身体与床呈40°-90°。大出血时使患者患侧卧位,保持健侧肺及气道通畅，维持氧供。

(2)高流量吸氧:用鼻导管3-6L/min。

(3)镇静:患者常有恐惧、精神紧张，对无严重呼吸功能障碍者可适当给予镇静剂，口服或肌内注射地西泮,2-3次/日。严重者可用苯巴比妥口服或肌内注射0.1g/次，必要时可重复。

(4)镇咳:原则上不用镇咳剂，但剧咳可能诱发再次出血,因此必要时可口服镇咳剂，如喷托维林或盐酸可待因。年老体弱、呼吸功能不全者慎用镇咳药,禁用抑制咳嗽反射和呼吸中枢的麻醉药物。

(5)输血:持续大咯血出现循环容量不足者，应及时输血和补充血容量。

止血

除采用药物止血外,须针对不同病因采取相应彻底止血措施。

药物止血

1.垂体后叶素

疗效迅速显著，使肺循环压力降低而迅速止血。

①大咯血时以垂体后叶素+25%葡萄糖液缓慢静脉注射(10~15分钟内);

②持续咯血者可以垂体后叶素+5%葡萄糖液, 缓慢静脉滴注。

高血压、冠状动脉疾病、肺源性心脏病、心力衰竭者和孕妇应慎用。

2.普鲁卡因

用于对垂体后叶素有禁忌者。

①普鲁卡因加5%葡萄糖液缓慢静脉滴注;

②普鲁卡因加入25%葡萄糖液,缓慢静脉注射;

③用药前应作皮试，防止发生过敏反应。

3.酚妥拉明

α-肾上腺素能受体阻滞剂，能有效扩张血管平滑肌降低肺循环阻力及心房压、肺毛细血管楔压和左心室充盈压，有较好止血作用。

酚妥拉明加5%葡萄糖液中持续静脉滴注。使用时监测血压并保持有足够血容量。

4.纠正凝血障碍药物

①氨基己酸加5%葡萄糖液静脉滴注;

②氨甲苯酸加25%葡萄糖液静脉滴注，或加5%葡萄糖液静脉滴注;

③氨甲环酸加25%葡萄糖液静脉注射，或加5%葡萄糖液静脉滴注。

5.其他止血药物

①卡巴克洛(安络血),对毛细血管通透性有较大的抑制作用.并能增加毛细血管抵抗力和加速管壁回缩。

②酚磺乙胺(止血敏),有收缩肺毛细血管、增加毛细血管抵抗力和加速管壁回缩及轻微的促血小板聚集作用。

③血凝酶(立止血),对纤维蛋白原的降解有选择性作用，在出血部位生理性凝血因子的作用下，纤维蛋白多聚体迅速形成稳固的纤维蛋白，在出血部位发挥凝血作用。

此外,阿托品，中药如白连粉、三七粉、云南白药等,鱼精蛋白注射液、维生素C、凝血酶原复合物等，根据病情均可酌情使用。

非药物止血

1.局部止血治疗

适用于大咯血并发窒息和严重反复咯血，病情严重，肺功能较差，不适合手术治疗者，放置气管插管或使用支气管镜时应边插管边吸血，至出血部位后，将聚乙烯导管由活检孔插入至病变部位。注入低温生理盐水，留置30-60秒后吸出，重复数次，通过冷刺激使血管收缩达到止血目的,或者注入凝血酶,或去甲肾上腺素液局部使用。

2.支气管动脉栓塞

经股动脉放置导管,在X线透视下,将导管插到对病变区域供血的支气管动脉内,注入明胶海绵碎粒或聚乙烯醇微粒，栓塞支气管动脉达到止血目的。

3.手术止血

对出血部位明确而无手术禁忌者,经多种方法止血无效时,用急诊手术止血可挽救生命。

手术指征包括

①肺部病变所引起的致命大咯血;

②可能引起气道阻塞和(或)窒息。

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