简述
常见急症,由内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。
主要见于消化系统疾病,如急性胃肠炎、肠梗阻等。呕吐也可是其他疾病症状之一,常见有代谢紊乱如尿毒症、心肌梗死、酒精或药物中毒、晕动病、偏头痛、神经性贪食症、剧烈疼痛等。
呕吐严重者可导致严重电解质紊乱、脱水甚至死亡,因此,急诊医生对呕吐者应及时、正确诊断和处理。
呕吐时,胃处于相对被动状态,表现为胃底和胃食管括约肌松弛,腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升,导致胃内容物进入食管并排出体外。
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| 答案：1.泌尿系结石 2.食管喷门黏膜撕裂综合征 3.小脑髓母细胞瘤 |
病因与分类
表现
呕吐病因不同，表现前驱症状，呕吐时间、频率、内容物和伴随症状也各不相同。
剧烈而大量呕吐可导致一系列临床后果，有些可造成严重后果,因此需要早期发现并紧急进行处理。呕吐可具体有下列并发症:
1.低血容量
与呕吐造成的大量水和氯化物丢失有关。细胞外液浓缩激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
2.代谢性碱中毒
主要与呕吐造成的H*丟失有关。造成碱中毒的其他因素还有体液浓缩、低钾、氯化物缺失和醛固酮分泌增加等。
3.低钾
低钾主要是由于尿中钾的丢失。代谢性碱中毒导致大量的碳酸氢钠被运送到远端肾小管,其次高醛固酮水平引起大量钠离子重吸收,从而导致大量钾离子排泌到尿中。
4. Mallory-Weiss 撕裂(食管贲门线形撕裂)
多发生在一阵剧烈的干呕和呕吐之后,表现为黏膜层和黏膜下层1~4cm左右的线形撕裂伤，75%的病例撕裂伤位于靠近胃食管连接处的胃壁。可引起出血，多数很轻并呈自限性，但据统计有3%6的上消化道出血死亡者是由于Mallry-Weiss撕裂所致。
5. Boerhaave 综合征(食管破裂)
由于剧烈干呕或呕吐引起的食管全层穿孔,脏层胸膜撕裂,食管内容物可以进入纵隔和胸腔。85% 病例裂口位于食管下端的后外侧。如果24小时内不进行外科手术，死亡率达50%。
6.误吸
呕吐物的误吸与患者神志障碍有关,对呕吐后出现肺部改变的患者应进一步对误吸的量和后果进行评估，并采取必要的治疗措施。
病史
呕吐物成分
呕吐物有胆汁提示胃出口通道梗阻:反流未消化的食物则提示贲门失弛缓症，食管狭窄或咽食管憩室可能;呕粪则提示远端肠梗阻.但是也可见于胃结肠瘘和由于胃出口长时间梗阻造成的胃内容物细菌过度生长。
呕吐时间
急性起病的恶心和呕吐提示胃肠炎、胰腺炎胆囊炎或药物的副作用。症状发生在清晨则有可能是妊娠、尿毒症、饮酒或颅内压增高等所致。进食1小时后发生呕吐则提示胃出口梗阻或胃轻瘫可能。呕吐12小时前吃进的食物提示可能有幽门梗阻。恶心和呕吐超过1个月则为慢性呕吐。
伴随症状
呕吐可伴随有多涎、排便、心动过速、心动过缓、心房颤动和阵发性快速室性心律失常等症状，如果恶心、呕吐伴有慢性头痛则应怀疑有颅内病变，呕吐前无恶心则是神经系统病变的典型表现。
个人史
包括是否有酗酒和其他药物成瘾。
(5)既往病史:应重点关注消化道疾病和手术史。其他还有营养和服药史。
体格检查
如发现黄疸、淋巴结肿大、腹部包块和大便带血则有助于确定病因。对于有脱水表现、头晕、全身无力或有中毒表现者应记录立位时生命体征。神经系统体检则包括脑神经、检眼镜和步态检查。
辅助检查
根据病史和体检发现，确定作适当辅助检查。
(1)血常规
血细胞比容和血红蛋白增高提示有血液浓缩,白细胞没有特异性的改变。
(2)电解质
严重长时间呕吐可以引起低氯血症、低钾血症、代谢性碱中毒。对于症状超过3日和需要静脉补液的患者应检测电解质。
(3)血尿素氮和肌酐
血尿素氮/肌酐比值超过20:1提示有严重脱水；
(4)血清酶:胰腺炎患者血清酶脂肪酶升高。
(5)尿液检查
对所有育龄妇女都要做尿妊娠试验。尿中有亚硝酸盐、白细胞和细菌提示有尿路感染,酮体则提示糖尿病酮症，血尿则可能有尿路结石。
(6)血药浓度监测
对于服用茶碱、地高辛和水杨酸的患者有一定价值，特别是无人照顾进行药物治疗的老人。
(7)腹部影像
怀疑肠梗阻者要拍腹部X线平片和立位拍片，对怀疑腹部外科情况者必要时可选择CT扫描，怀疑胆结石的成人和考虑幽门狭窄、肠套叠儿童可行超声检查。
(8)心电图
怀疑冠状动脉缺血者应进行检查。
治疗
快速评估和处理
首先评估患者血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和造成呕吐的原因和疾病，资料采集包括呕吐持续的时间，呕吐物中有无血液，有无容量不足的临床表现，以及有无提示严重基础疾病的伴随症状。体检内容包括意识水平、腹部情况，有无神经系统局灶体征及重要生命体征。
初始治疗包括建立静脉通路,对容量不足者进行液体复苏、心电监护以及针对基础疾病的治疗(如控制高血压等)。
治疗
一般处理
摄入减少是呕吐患者脱水和营养不良主要原因，对持续性呕吐者应该放置胃管。
病因治疗
是缓解恶心、呕吐的根本治疗。
对症治疗
止吐剂效果因人而异。常用有抗组胺药物和吩噻嗪类。抗组胺药物有异丙嗪、本海拉明、氯茶碱(茶苯海明)。对内耳功能障碍引起的呕吐有效，但由于不作用于化学感受器触发带,对其他原因引起的呕吐效果较差。吩噻嗪作用比较复杂，主要是通过拮抗化学感受器触发带的多巴胺D2受体起到止吐作用，常用有丙氯拉嗪等。
多数急诊就诊呕吐者是患急性胃肠炎等良性疾病,经过处理后症状很快可以缓解，但对于有严重基础疾病、病因不明儿童和年老体弱者以及有比较严重呕吐并发症者应及时收住院，进一步接受诊疗。
