在医院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁,即广义上的肺间质性炎症,包括由于其他原因入院但具有社区病原体潜伏、并在入院后短期(<48小时)内发病的肺炎。
按感染致病微生物不同,一般可将CAP分五大类。
细菌性感染
常见,致病菌主要包括肺炎链球菌（主要致病菌）、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)人群中流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌所致CAP发生率较高。
不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等耐药菌感染所致CAP有增高趋势。
人群对军团菌感染具有普遍易感性,尤以成年男性为主,特别是糖尿病、肿瘤、长期接受血液净化治疗或肾移植等免疫力低下者更是军团菌感染高危人群,多呈散发性发病,夏秋季发病率较高。
病毒性感染
以甲型、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒感染常见,冬春季高发,大多呈区域性散发。
非典型病原体感染
目前认为肺炎支原体感染在非典型病原体所致的CAP中占到首位,其次为肺炎衣原体，冬季发病率明显高于其他季节。
真菌性感染
不多见，一般此种类型肺内炎症多为医院获得性,特别是合并有基础疾病或免疫力低下老年人感染比例较高。常见致病菌为白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。
混合性感染
细菌合并非典型病原体或病毒感染是常见混合感染形式,其中以肺炎链球菌合并肺炎支原体或病毒感染多见。
临床特点
典型临床表现
1.病史
大多起病急，常有上呼吸道感染史，受寒、劳累等为常见诱因，老年人、糖尿病、慢性支气管病变、血液病、艾滋病等全身性基础疾病的人群多有易感倾向,而且起病隐匿。
特别是CAP的常见致病微生物与患者某些生活习惯、嗜好或特定生活环境密切相关。
特定状态下易致CAP病原体
2.发热
CAP患者大多伴不同程度发热，体温多在38°C以上;肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒性CAP常出现高热，体温可达39-40°C以上，部分患者有寒战、畏寒等表现。
3.咳嗽、咳痰
常见典型症状，因感染病原体不同，咳嗽程度也不同,大多早期表现为轻咳或干咳。连续刺激性咳嗽多见于支原体肺炎;随病情进展逐渐出现咳痰，多为白色黏液状痰,化脓菌感染者可为黄色脓性痰,肺炎链球菌感染可为铁锈色痰，但典型者目前在临床上已较为少见。
4.胸痛
典型症状，因病变程度或病变部位不同而异，咳嗽、咳痰多为加剧诱因。病变累及胸膜时疼痛多呈针刺样或随呼吸加重，下叶肺炎波及膈胸膜时疼痛可放射至肩部或腹部。
5.全身症状
常伴头痛、头晕、全身肌肉酸痛、无力等症状，部分可伴恶心、呕吐或腹胀、腹泻等消化系统症状，重症者可出现呼吸急促或窘迫，甚至嗜唾、意识障碍等症状。
体格检查
1.多为急性病容，个别口周或鼻周可见单纯疱疹;重症可出现呼吸浅快、不同程度发绀;严重者可伴血压下降、心动过速、四肢湿冷、皮肤花纹、出血点等感染性休克表现。
2.早期查体
胸部多无异常体征，典型者可见患侧呼吸运动减弱，叩诊病变部位呈浊音，可闻及呼吸音减弱、管性呼吸音以及不同程度的干湿性啰音。
检查
1.血常规
白细胞总数和中性粒细胞百分比大多升高，老年人、免疫功能异常者白细胞总数可在正常范围、重症患者或病毒感染者白细胞总数可降低。
2.痰涂片或培养
痰液直接涂片镜检可快速判定细菌或真菌感染类型，痰培养及药物敏感试验则有助于病原学诊断及抗菌药物选择。
3.C反应蛋白
CRP是一种能与肺炎球菌C多糖体发生反应并形成复合物急性时相反应蛋白,可用于细菌和病毒感染鉴别诊断。细菌感染时CRP水平升高，而病毒性感染时CRP大多正常。
4.肺炎衣原体抗体检测
采用微量免疫荧光(MIF)法对肺炎衣原体抗体进行检测，有助于肺炎衣原体急性感染诊断和鉴别诊断。
5.肺炎支原体血清lgG检测
在成人患者中IgG抗体阳性是急性肺炎支原体感染指标。
胸部X线检查
胸片对于发现和排除CAP具有高度敏感性和特异性,一般在患者出现症状后12小时内胸片常显示出肺内异常阴影。
典型由肺炎链球菌引起的CAP多为大叶性炎症改变阴影，而由流感嗜血杆菌或葡萄球菌引起的CAP则多为小叶性肺炎(或称支气管肺炎)改变主要特征表现；细菌性肺炎往往病变范围较大,多呈肺叶、多肺叶、一侧肺甚至两侧肺分布；非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分布,也可演变为肺叶病变,但一侧肺或两侧肺同时发生病变相对少见,病变多以网织和磨玻璃影为主,可见局部肺萎陷及病变内支气管扩张影。
临床诊断
(1)在社区环境中新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
(2)多有不同程度发热,可能为部分患者首发症状。
(3)查体有肺实变体征和(或)肺部听诊闻及湿性哆音。
(4) WBC>10x 109/L或<4 x 109/L，伴或不伴细胞核左移。
(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或肺间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~4项中任何1项加第5项,并能除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病肺水肿肺不张肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等肺部疾病,即可建立临床诊断。
病原学诊断
(1)对于急诊就医或治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查,只有当初始经验性治疗无效时才需要进行病原学检查。
(2)对于收入急诊病房住院患者.应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。
(3)凡合并胸腔积液并能够接受穿刺者,应进行诊断性胸腔穿刺，并抽取胸腔积液行胸水常规、生化及病原学检查。
(4)侵袭性诊断技术仅选择性适用于部分CAP:
①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;
②怀疑特殊病原体感染.而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病病原时;
③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时;
④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别时
重症肺炎诊断标准
凡符合CAP诊断条件,同时伴下列情况一项或一项以上者,可诊断为重症肺炎:
①意识障碍
②呼吸频率≥30次/分;
③PaO₂><60mmHg，PaO₂/FiO₂<300，需行机械通气治疗;
④收缩压<90mmHg;
⑤并发脓毒性休克;
⑥X线胸片显示单侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%;
⑦少尿:尿量<20ml/h或<80ml/h，或并发急性肾衰竭需要血液净化支持治疗。
鉴别
(1)流行性感冒（流感）
临床多以高热、畏寒、头痛、乏力、全身酸痛为主要症状发病,可同时伴咽痛、干咳、流涕、鼻塞等症状。此类患者与CAP的部分症状相似,或可进一步发展为CAP,不同之处在于流感多在季节变换时节为发病高峰期，有地域性迅速蔓延、传播的特点,呼吸道症状缺如或相对较轻。因此，对于初诊患者需要进一步鉴别。
(2)上呼吸道感染（上感）
临床特征与流感相似,不同在于没有流行史,部分上感患者如若咽部充血明显或扁桃体增大时均可能引起刺激性咳嗽，但不伴咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状，一般情况下与CAP鉴别并不困难。
(3)肺结核
部分肺结核临床症状及影像学改变与CAP有相似之处，除结核性渗出性胸膜炎发病之初可伴高热外，一般结核均为规律性低热,并且血常规检查多无白细胞增高或中性粒细胞增高，仔细询问病史和认真综合分析不易误诊。
(4)吸入性肺炎
常见于老年人，帕金森综合征及脑血管疾病后遗症患者,由于社区内发病和医院内发病的CAP致病微生物有所差异,追问病史有利于病情评估。
(5)急性肺脓肿
此类患者早期临床表现多与葡萄球菌性肺炎相似,部分患者可能由于前趋症状不典型而急诊就医。如若病变时间较长患者的特异性表现为咳大量脓痰，X线胸片检查可助鉴别，影像学除显示出炎症表现外，典型者还可见脓腔与液平。
(6)肺癌
部分周围型肺癌有时需与CAP的X线表现相鉴别,不同在于此类患者不伴发热或仅有低热,无明显白细胞增高，但如合并肺部炎症时常可使肺癌的X线特征改变受到掩盖，此时容易导致误诊。
急诊处理
一般处理原则与措施
1.病情轻微者可采取医院外或社区诊所治疗。
(1)根据病情需要给予退热、输液、对症治疗。
(2)咳嗽激烈痰多者适当给予化痰、解除气道痉挛及止咳药物治疗。
2.病情稍重但暂时又不需住院者，可安排在急诊留诊观察区(室)或回社区诊所进行观察治疗;原有呼吸系统疾病或缺氧明显者应给予适当氧疗。
3.病情严重者或伴感染性体克时应尽快安排住院治疗。
抗菌素选择与应用
1.基本原则
(1)对于无需留诊观察者应尽量首选口服抗菌素类药物。
(2)对于需要留诊观察者最好在给予抗菌素药物之前能常规进行微生物学检查，然后再经验性选择药物。
(3)应结合抗菌素敏感试验选用敏感药物。
(4)对怀疑流感病毒感染者，不推荐联合应用抗菌素治疗。
(5)对于危及生命的细菌性重症肺炎，建议早期采用广谱强效抗菌药物，
(6)抗菌素疗程应视不同病原菌、病情严重程度决定。一般可于热退或主要呼吸道症状明显改善后3-5日停药。但对非典型病原体感染者疗程略延长。
2.初始经验性抗菌素药物选择方案
(1)对暂无病原学证据急诊CAP患者，初始经验性抗感染治疗的药物选择可参考下表。
不同人群CAP急诊初始经验性抗菌素选择
(2)非典型病原体感染可选择大环内酯类抗菌素或阿奇霉素,疗程应为10~ 14天;嗜肺军团菌感染者疗程应为10-21天。
抗病毒治疗
对怀疑病毒感染者一般不必选择抗病毒药物，对伴典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2日的高危CAP患者可应用抗病毒治疗。
CAP初始治疗效果评价
对急诊留观或再次到医院急诊就医者,应对初始治疗后48~72小时病情和诊断进行初步评价。
1.治疗有效
表现为体温下降,呼吸道症状有所改善,白细胞总数下降或恢复。由于X线胸片肺部病灶吸收出现较迟，故不能作为重要参考指标。维持原有治疗方案，或采用序贯治疗方式,将静脉给药改用同类，或抗菌谱相近、或对致病原敏感的口服制剂。
2.治疗无效
对初始治疗72小时后症状无改善或病情一度改善又恶化者，应视为治疗无效，要对病情、诊断进一步做出分析或收入院治疗。
