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Journalist's Day
作者：伍劲屹，肖培，张越，彭鹏
第一作者及单位：伍劲屹，武汉市第四医院公共卫生科
通信作者及单位：彭鹏，武汉市第四医院公共卫生科
Evaluation of the Effectiveness of Global Tuberculosis Control Strategies at Different Stages and Analysis of Risk Factors: Findings From the Global Burden of Disease 2021.
Wu J, Xiao P, Zhang Y, Peng P.
Arch Bronconeumol, 2024 Dec 6:S0300-2896(24)00455-1.
doi: 10.1016/j.arbres.2024.11.017. Online ahead of print.
PMID: 39690008.
研究背景
结核病仍然是世界上最大的威胁之一。世界卫生组织（WHO）发布的《2023年全球结核病报告》估计2022年全球有1060万例新发结核病患者，发病率为133/10万，结核病发病率在2020—2022年间增加了3.9%。新型冠状病毒感染疫情对结核病死亡率的影响远大于HIV/AIDS。
回顾结核病全球目标的历史，在1991年世界卫生大会设定了2000年全球目标：基于模型设定，每年降低患病率和发病率5%至10%。这一阶段策略被称为直接观察短疗程治疗（directly-observed treatment strategy，DOTS），其核心在于针对痰涂片阳性的结核病患者提供免费治疗，并在初始涂片阴性后采用强化期督导管理治疗。随后，WHO提出stop TB策略结核病控制目标：至2015年，结核病患病率和死亡率在1990年的基础上均下降1/2，这一策略显著扩大了结核病防控的范围，不仅针对传染性强的结核病，也加强了对非传染性结核病的严格管理与防控。2014年，第67届世界卫生大会批准通过了WHO消除结核的策略，“终止”结核病策略（end TB）和可持续发展目标（sustainable development goals, SDGs）的共同目标是在2015—2035年之间将结核病的死亡率降低95%，将新发患者减少90%，年率降低应达到7%。该策略防控范围不仅涵盖肺结核，还扩展至肺外结核、肺结核密切接触者，以及高危人群中的潜伏感染者，实现了更为广泛的覆盖。
尽管WHO定期发布全球结核病报告，但目前为止，还没有基于GBD数据对不同阶段结核病防控策略进行分析评价的研究，同时分析不同阶段的主要影响因素。本研究对不同时期的结核病防控效果进行分析、评价，总结经验，对于未来策略的优化具有理论和实践的意义。
研究方法
一、GBD和世界银行的概述
GBD 2021通过系统性综述、政府和国际组织网站、已发表的报告、主要数据源和GBD合作者提供的数据集中识别，GBD研究结合了各种数据源，包括人口普查、住户调查、民事登记和生命统计、疾病登记、卫生服务使用、空气污染监测、卫星成像、疾病通知和其他来源，其中每一个都被赋予了一个唯一的标识符，并被纳入全球卫生数据交换数据库（GHDx）。
GBD 2021是定期更新的GBD系列的最新版本，使用现有数据对204个国家或地区按年龄和性别划分的369种疾病、伤害、风险因素、损伤和死亡原因造成的健康损失进行了评估。GBD采用综合性的Meta回归框架来处理数据的稀缺性和异质性，提供了多个相互关联的指标来衡量疾病负担，包括发病率、患病率、死亡率、减寿年数（years of life lost，YLs）、失能年数（years with disability，YLDs）和DALYS。
应用Meta-回归分析-贝叶斯、正则化、修剪模型来调整不确定性及修剪来自所包括数据集的离群值，并使用DisMod-MMR 2.1来确保参数之间的一致性。使用荟萃回归工具MRTool 0.0.1.4对其他结核病相关数据集中的现有性别特异性数据进行荟萃分析得出性别比。GBD数据源由华盛顿大学健康指标与评估研究所汇总。此外，华盛顿大学机构审查委员会审查并批准了知情同意豁免。在本数据中，国家层面的数据被进一步归纳为21个GBD地区，根据社会人口指数（SDI）将这些地区分为五类，即：高 SDI（>0.81）、中高 SDI（0.70～0.81）、中 SDI（0.61～0.69）、中低 SDI（0.46～0.60）和低 SDI（<0.46）。SDI是用于评估社会发展的指数，它根据人均收入、教育程度和总和生育率来衡量一个地区的社会人口发展状况。
二、数据收集和分析
本研究使用的数据来自GBD 2021研究(https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/)，下载的指标为年龄标准化发病率 (ASIR)、年龄标准化患病率 (ASPR)和年龄标准化死亡率 (ASDR)。同时，下载了1990—2021全球204个国家的SDI数据、人口学数据，以及与结核病ASDR相关的4种归因危险因素[包括吸烟、饮酒、高体质量指数（BMI）和低体育锻炼水平]。
三、时间趋势分析
本研究计算了ASPR，以评价全球结核病负担。1990—2021年的疾病负担趋势采用年均百分比变化（AAPC）进行评估，年均百分比变化由Joinpoint回归程序（4.9.0.0版，2021年3月）计算得出。研究绘制了包括204个国家的世界地图和不同SDI分区的AAPC趋势图，以直观显示1990—2021年全球结核病的发病、患病和死亡情况及其95%不确定性区间 (UI)，以及相应的AAPC。95%UI的计算方法是从每个量的后验分布中抽取1000次，使用不确定性分布的2.5次和97.5次有序抽取。
四、影响因素分析
为了对不同防控策略下结核病变化的危险因素进行分析，研究分别进行了SDI相关性、分解分析和危险因素变化分析。在SDI相关性的分析中，分别对ASIR、ASPR、ASDR和SDI进行散点趋势相关性分析；在分解分析中，对不同阶段的3项主要指标进行分析，以确定人口增长、人口老龄化和与人口统计无关的流行率变化对病例数量变化的相对贡献。最后，由于数据的有限性，研究仅对结核病ASDR的4种危险因素进行亚组分析。
研究结果
一、全球结核病负担及具体时期趋势分析
表1展示了发病率、患病率和死亡率在3个不同控制策略下的AAPC和年均变化率。从全球层面来看，第一阶段DOTS，目标是每年降低结核病患病率和发病率5%至10%，从结果可以看出第一阶段发病率年均降幅为1.18%，患病率年均降幅为0.71%。第二阶段stop TB，提出的目标是至2015年，结核病患病率和死亡率在1990年的基础上均下降1/2。值得庆幸的是，死亡率从39.99 (34.16, 44.76)下降到了17.42 (16.15, 18.63)，累积降幅为56.44%，达到了预期目标。但患病率从173.03 (198.71, 152.88)下降到110.99 (123.6, 99.35)，累积降幅为20.45%，离预期目标相差30%。在第三阶段end TB，目标是在2015—2035年之间将结核病的死亡率降低95%，将新发患者减少90%，年降低率应达到7%。结果显示，2016—2021死亡率的年均降低率为3.33%，而发病率年均降低率为1.14%，离预期目标均存在较大差距。
从SDI地区层面来看，在第一阶段，高SDI地区的控制效果最佳，ASIR年均降幅为2.41%，ASPR年均降幅为1.35%；而在低SDI地区，ASIR年均降幅最低（1.11%）；在中等SDI地区，ASPR年均降幅最低（0.52%）；这一阶段，ASIR的降低与SDI存在明显的相关性，但没有一个区域达到既定目标。在第二阶段，高SDI地区ASPR的控制效果最佳，1990—2015累积降幅为33.79%；中等SDI地区效果最差，累积降幅仅为15.21%；在所有5个SDI地区ASDR的控制累积降幅均达到了50%以上的降幅，其中，高SDI地区最佳, 累积降幅达76.67%，低SDI地区累积降幅最低，为51.61%。在第三阶段，高SDI地区控制最佳，ASIR年均降幅为2.5%，中等SDI地区年均降幅最低，为0.97%。有趣的是，虽然高、中SDI地区的ASDR年均降幅最高（4.67%），但高SDI地区的死亡率年均降幅最低（2.35%）。
从GBD地区层面来看，第一阶段，在21个GBD地区中，仅2个地区（Central Asia和Eastern Europe）的ASIR上升，余19个地区的年均降幅范围为0.16%～3.69%。ASPR仅3个地区上升（Central Sub-Saharan Africa，High-income North America和Oceania），另外18个地区年均降幅为0.28%～2.25%。第二阶段，ASPR仅Oceania 1个地区上升，仅1个地区达到了目标，High-income Asia Pacific累积降幅为－50.91%，Andean Latin America和Central Europe累积降幅分别为－49.25%和－48.56%；而对于ASDR来说，仍然有5个区域未达到目标。第三阶段，仅1个地区ASIR上涨(High-income North America)，20个地区年均降幅在0.07%～4.07%；而ASDR也有1个区域上涨 (High-income North America)，剩余20个地区的ASDR年均降幅范围为1.50%～7.37%，其中1个地区（Eastern Europe）达到了目标（表1）。
从国家层面来看，第一阶段，204个国家中，有22个国家出现了ASIR上升，另外182个国家的年均降幅在0.09%～4.08%之间；有14个国家ASPR上升，190个国家年均降幅在0～3.3%之间；第一阶段虽然有一些国家接近5%的年降低率，但无国家达到设定目标。第二阶段，有12个国家ASPR累积变化为上升，余192个国家的累积降幅为0.15%～64.3%，达到50%累积降幅的国家有16个；ASDR累积上涨的国家有5个，另外199个国家的累积降幅为3.58%～88.25%，其中大于50%降幅的有145个。第三阶段，ASIR上涨的有8个国家，余196个国家的年均降幅为0.04%～5.98%；ASDR年均变化率大于0的有6个国家，另外198个国家的降幅为0.35%～10%，达到7%年均降幅的国家有16个（表2）。
因为ASPR的控制相对较差，研究对ASPR进行重点分析。图1 显示，全球ASPR>30 000/100 000 population的区域明显减少，但2021年相较于2019年，下降并不明显，且有部分地区上升。相比之下，2021年大部分地区的ASIR和ASDR相较于2019年都有所下降（补充图2和3）。根据补充图1结果，研究发现在1990—2021年间，结核病ASIR和ASDR的高、高-中和中等SDI地区的下降速度要高于全球的下降速度。但在结核病ASPR的下降过程中，仅高SDI地区高于全球的下降速度，其他地区均低于或者接近全球下降速度。基于此，研究对全球结核病的ASPR进行时空描述性分析。
Joinpoint分析显示，在ASIR的控制结果中，高SDI地区的降幅最大，但令人意外的是中等SDI地区的降幅最小。而在ASPR的控制结果中，同样让人意外的是，中等SDI地区的降幅最低。在ASDR控制结果中，ASDR的下降速度与SDI呈明显负相关性。
注 A: 1990年结核病ASPR; B: 2019年结核病ASPR ; C: 2021年结核病ASPR
图1 不同阶段结核病的年龄标准化患病率（ASPR ）
注 A: 1990年结核病的ASIR；B：2019年结核病的ASIR；C：2021年结核病的ASIR
补充图2 不同阶段结核病的年龄标准化发病率（ASIR）
注 A: 1990年结核病的ASDR；B：2019年结核病的ASDR；C：2021年结核病的ASDR
补充图3 不同阶段结核病的年龄标准化死亡率（ASDR）
注 A: 结核病的ASIR AAPC线图; B: 结核病的ASPR AAPC线图; C: 结核病的ASDR AAPC线图。TB: 结核病，ASIR: 年龄标准化发病率，ASPR: 年龄标准化患病率，ASDR: 年龄标准化死亡率，AAPC: 年平均变化百分比
补充图1 结核病的ASIR、ASPR、 AAPC和ASDR 线图
然后，研究对WHO防控策略的不同阶段进行重点分析。图2显示，在DOTS策略阶段，绝大部分国家的ASPR均出现下降，且大部分AAPC处于－2.9至0，但北美、撒哈拉以南非洲和东南亚的结核病ASPR仍在增长。在stop TB策略阶段，绝大部分国家均出现下降，且大部分AAPC处于－3.8至0，北美和撒哈拉以南非洲的ASPR出现了逆转，尤其是北美从DOTS阶段的正增长转变为stop TB阶段的大幅下降。但在end TB阶段，一些人口大国，如中国、印度和美国均出现了上升。
注 A：1990—2005年结核病ASPR的AAPC（DOTS）；B：2006—2015年结核病ASPR的AAPC（停止结核病）；C：2016—2021年结核病ASPR的AAPC（结束结核病）。AAPC：年平均变化百分比。TB：结核病。ASPR：年龄标准化患病率
图2 不同阶段结核病ASPR的AAPC
在不同策略下，ASIR的变化如补充图4所示。DOTS阶段，撒哈拉以南非洲、东欧和北亚的ASIR均上涨。但有趣的是，在stop TB阶段，东欧和北亚的ASIR均出现了最低幅度的降低。令人意外的是，在end TB阶段，北美出现了明显的上升。总体来说，北亚在ASDR的控制上，从第一阶段的上升，到第二、三阶段的持续下降；而北美从第一阶段的下降，到第二阶段下降速度降低，再到第三阶段的上升。
注 A: 1990—2005年结核病ASIR的AAPC（DOTS）；B：2006—2015年结核病ASIR的AAPC（停止结核病）；C：2016—2021年结核病ASIR的AAPC（结束结核）。AAPC：年平均变化百分比，TB：结核病，ASIR：年龄标准化发病率
补充图4 不同阶段结核病ASIR的AAPC
ASDR的阶段性变化与ASIR有相似之处。在DOTS阶段，东欧和北亚的增长最多；在stop TB阶段，东欧和北亚的ASDR均出现了大幅下降；而在end TB阶段，北美的ASDR出现了上升。结果显示，在ASDR的控制上，北亚从第一阶段的上升到第二、三阶段的持续下降，而北美从第一阶段的下降，到第二阶段的下降速度降低，再到第三阶段的上升 (补充图5)。
注 A: 1990—2005年结核病ASDR的AAPC（DOTS）；B：2006—2015年结核病ASDR的AAPC（停止结核病）；C：2016—2021年结核病ASDR的AAPC（结束结核）。AAPC：年平均变化百分比，TB：结核病，ASDR：年龄标准化死亡率
补充图5 不同阶段结核病ASDR的AAPC
二、SDI 相关性分析
SDI相关性分析结果显示，ASIR和ASDR均在低SDI区间出现明显的大幅下降，但进入中等SDI后，SDI与疾病指标之间的关系变小。而ASPR在低和高SDI地区均出现大幅下降，在中等SDI地区的降幅很小（图3）。
注 A：1990—2021年结核病的ASIR与SDI之间的相关性；B：1990—2021年结核病的ASPR与SDI之间的相关性；C：1990—2021年结核病的ASDR与SDI之间的相关性。AAPC：年平均变化百分比，TB：结核病，ASIR：年龄标准化发病率，ASPR：年龄标准化患病率，ASDR：年龄标准化死亡率，SDI：社会人口指数
图3 不同阶段结核病的ASIR、ASPR和ASDR与SDI之间的相关性
三、分解分析
为进一步分析不同策略阶段的影响因素，研究还进行了分解分析。图4显示，在全球范围，ASPR在DOTS阶段均以人口因素的影响为主，但影响在3个不同阶段逐步变小；高SDI地区的影响因素主要为流行病学变化，低和中低SDI地区则主要由于人口学因素。有趣的是，高、中SDI地区主要由第一阶段的人口因素，到第二阶段的流行病学变化，再到第三阶段的老龄化因素，而中等SDI地区如前所述，ASPR的降幅最小，值得更加关注，其影响因素由第一和第二阶段的人口学因素，变化为第三阶段的老龄化因素。
而ASIR的变化较多，在第一和第三阶段以人口学因素为主，第二阶段以流行病学变化为主。高SDI和中高SDI在不同阶段均以流行病学变化为主要影响因素。而中等、低中和低SDI地区则与全球的影响因素变化一致（补充图6）。
ASDR的分解分析结果显示影响因素比较稳定，无论是全球方位，还是不同SDI地区，在3个不同阶段的影响因素均主要为流行病学变化（补充图7）。
注 A：1990—2005年结核病ASPR的分解分析（DOTS）；B：2006—2015年结核病ASPR的分解分析（停止结核病）；C：2016—2021年结核病ASPR的分解分析（最终结核）。TB：结核病。ASPR：年龄标准化患病率
图4 不同阶段结核病ASPR的分解分析
注 A: 1990—2005年结核病ASIR的分解分析（DOTS）；B：2006—2015年结核病ASIR的分解分析（停止结核病）；C：2016—2021年结核病ASIR的分解分析（结束结核病）。TB：结核病，ASIR：年龄标准化发病率
补充图6 不同阶段结核病ASIR的分解分析
注 A: 1990—2005年结核病ASDR的分解分析（DOTS）；B：2006—2015年结核病ASDR的分解分析（停止结核病）；C：2016—2021年结核病ASDR的分解分析（结束结核病）。TB：结核病，ASDR：年龄标准化死亡率
补充图7 不同阶段结核病ASDR的分解分析
研究结论
总而言之，结核病发病和死亡率的控制在3个不同的结核病控制策略阶段均取得了巨大成就，第三阶段为达到end TB仍需要全球共同努力。但结核病患病率的控制需要引起重视，尤其是中高等SDI地区，需要更多更好的防控策略措施来共同推动全球实现2035的end TB目标。
注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社观点。
供稿：伍劲屹
编辑：孟 莉
审校：范永德
发布日期：2025-01-02
