上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 徐旭，施漪雯，范建高
肝豆状核变性（又称威尔逊病）是由于ATP7B基因突变导致细胞内铜转运功能障碍，从而引起铜过度蓄积在各肝脏、豆状核等组织器官而导致的遗传性疾病。早期诊断和治疗可以改善肝豆状核变性患者的预后，减少残疾和早期死亡。目前，治疗方法主要包括低铜饮食、螯合剂和锌剂治疗及肝移植手术。然而，低铜饮食并不能显著减少肠道上皮细胞铜吸收量，且过度限制会造成正常组织细胞营养吸收障碍；现有的药物治疗方案经常面临患者依从性差、神经系统症状恶化等问题；肝移植的开展常因供体器官的短缺和终身免疫抑制治疗的需求而受限。随着科学的进步，新型药物制剂、细胞治疗、基因治疗给肝豆状核变性患者带来了新希望。 四硫钼酸盐（TTM）是一种具抗纤维化和抗炎作用的新型铜螯合剂。既可以通过与铜和蛋白质形成惰性复合物来螯合组织铜，也可与肠腔中的铜和蛋白质形成复合物，阻止膳食铜的吸收并在粪便中消除铜。研究表明TTM可能比曲恩汀更适合用于神经型肝豆状核变性患者的初始治疗，但TTM形成的复合物不稳定，且有骨髓抑制、贫血和转氨酶升高等副作用，目前尚未被批准上市。双胆碱TTM (ALXN1840，原称WTX101)是一种口服的铜蛋白结合分子，其可以形成更稳定的复合物，抑制肝脏和神经元铜的摄取及促进胆汁排铜。此外，双胆碱TTM可以通过血脑屏障进一步进入神经元细胞。给神经症状为主的肝豆状核变性患者的治疗带来了希望，目前正在进行的3期临床试验以确认其有效性和安全性。 肝移植是肝豆状核变性严重肝功能衰竭的标准治疗方法，但由于供体器官的短缺等问题限制了其应用。在肝豆状核变性的动物模型中，移植适量的正常肝细胞(而不是整个或部分肝移植)可增加铜的排泄到胆汁中并与铜蓝蛋白结合。此外，肝细胞的反复移植可使肝豆状核变性大鼠模型中肝炎相关血清标志物、铜蓝蛋白氧化酶活性、肝脏铜浓度、肝脏组织学损伤和预防重型肝炎的标志物基因表达水平趋于正常。将健康肝细胞移植到肝脏是恢复肝胆铜排泄的一种可能的治疗策略。然而，当移植健康的肝细胞时，需要约 40%的肝体积的肝细胞来正常铜代谢，这可能会限制肝细胞治疗的应用。 由于ATP7B基因突变是肝豆状核变性发病的根本原因，基因治疗是最可能从根本上治愈该病且最具前景的治疗途径。肝豆状核变性的基因治疗一方面是运用适当的基因载体将正常的ATP7B基因cDNA导入肝豆状核变性患者肝细胞内，通过非整合载体将基因递送到长期存活的细胞或缓慢分裂的细胞内，并确保该基因在细胞存活期间持续表达，以纠正其基因缺陷从而达到治疗肝豆状核变性的目的，另一方面通过基因编辑的方式直接纠正突变基因以从根本上治疗肝豆状核变性。目前已用于肝脏靶向基因治疗的病毒载体主要有腺病毒载体、慢病毒载体和腺相关病毒载体，但用于肝豆状核变性的病毒载体主要是腺病毒载体。在ClinicalTrials.gov上可以检索到两种关于肝豆状核变性基因载体治疗药品注册的临床试验，分别是VTX-801（一种复制缺陷重组腺相关病毒载体）和UX701（一种非复制重组基因转移载体），均处于早期临床试验阶段。这两项临床试验的开展意味着肝豆状核变性基因治疗药物取得了重大进展，但疗效与安全性仍未可知，真正用于临床也仍需时日。与使用病毒载体进行基因治疗相比，病毒载体可能会激活先天性或适应性免疫系统并导致严重的炎症反应，而用于体内DNA编辑的成簇规则间隔短回文重复序列（CRISPR）和CRISPR相关蛋白9（Cas9）技术通过非病毒应用来规避这些问题，因此代表了更安全的治疗选择。此外，先导编辑是由逆转录酶和Cas9 切口酶结构域融合生成，有望纠正绝大多数遗传缺陷用于体内DNA编辑的成簇规则间隔短回文重复序列（CRISPR）和CRISPR相关蛋白9（Cas9）技术的快速发展也在探索用于各种遗传病包括肝豆状核变性的DNA修复。 肝豆状核变性是少数可以治疗的遗传疾病之一。在明确肝豆状核变性诊断后应第一时间使用药物治疗以促进疾病康复或预防疾病进展，并尽量减少高铜食物摄入，但对于药物治疗依从性良好的患者无需终身低铜饮食。药物干预可以减少病理性铜沉积缓解相应的临床症状，但多数药物存在较大的副作用，且它们不能恢复铜失衡或治愈疾病。目前的药物对中枢神经系统的渗透程度较低，对脑症状的改善有限且有的药物会导致神经系统症状恶化。同时，终生治疗以及可能的严重副作用，导致患者药物依从性不佳。因此，未来研究聚焦于寻找排铜效果佳、毒性低尤其是对神经系统影响小的新型药物。肝移植只适用于肝衰竭的患者，且面临技术复杂、价格昂贵、供体器官的短缺和术后终身免疫抑制等问题。由于当前肝豆状核变性治疗方法的局限性，人们一直在积极寻找替代肝豆状核变性的新型治疗方法。新型药物的研发、细胞移植治疗、基因治疗作为新兴治疗方法，为肝豆状核变性患者的治疗带来了新希望。双胆碱TTM可渗透血脑屏障，给神经症状为主的肝豆状核变性患者的治疗带来了希望。将健康细胞移植到肝脏是恢复肝胆铜排泄的一种可能的治疗策略。基于基因载体药物的研发以及基因编辑的应用，从ClinicalTrials.gov我们检索到关于肝豆状核变性基因治疗药物的研究VTX-801以及UX701，腺病毒载体在肝豆状核变性的基因治疗的研究已经从动物试验阶段过渡到临床试验阶段。虽然面临免疫反应以及潜在的肝毒性等挑战，但为肝豆状核变性的基因治疗带来了希望。此外，能够规避免疫反应的CRISPR/Cas9及先导编辑为肝豆状核变性的基因治疗提供了很好的前景，但将其应用到临床可能还需要一段时间。新型治疗方式的探索需经历漫长、曲折的路，但我们坚信其有可能在未来几十年内改变肝豆状核变性的管理和治疗。如何根据患者的具体病情，个性化地选择合适的治疗方法或药物并进行严格的管理，或可获得较好的效果。上海交通大学医学院附属新华医院消化内科范建高教授团队目前承担的国家科技部重点课题聚焦肝豆状核变性的基因治疗，现已在肝豆状核变性小鼠的干预中取得良好疗效，进一步的大鼠和食蟹猴的毒理实验进展顺利，合作研发的基因治疗产品有望今年10月份用于临床研究，欢迎大家关注。
本文摘自:徐旭,施漪雯. 肝豆状核变性治疗现状与展望.实用肝脏病杂志, 2024;27(3):477-480.
