今日一位60多岁的女性患者就诊印象深刻,她主要是双腰部及臀部不适半年余,遍访各大医院有说是腰椎间盘突出症,有说骶髂筋膜脂肪疝,众说不一,经治疗均效果不佳,长时间的疼痛困扰,甚至产生了焦虑抑郁。查体双侧腰部有明显的压痛点,且按压时明显从腰部向臀部放射样疼痛,当时导师给出的诊断是“臀上皮神经炎”。
腰臀部疼痛,是很多患者就疼痛科的主要原因。有部分患者经过核磁或CT检查,显示有椎间盘突出。可还有很多患者影像检查并没有明显的椎间盘突出,这些患者发病的原因是啥呢?有些医生将之解释为简单的肌肉劳损或是筋膜炎,只给些口服消炎镇痛药或外用药物治疗。可是往往效果并不理想。今天,我们就来聊聊一个可引发腰臀部疼痛,非常常见,却又较少为人了解的疾病—臀上皮神经卡压。
据文献报道,臀上皮神经卡压综合征是腰痛和臀部疼痛容易忽视的一个原因,其在腰痛病人中的发生率为1.6%–14%,最早由Strong和Davila在1957年提出。
病因:
国内报道,劳损(反复扭转腰部)和外伤(猛烈向健侧弯曲腰部)是最常见的原因。但国外文献报道,很多臀上皮神经卡压综合征患者并无明显外伤史。然而,取自体髂骨时易损伤臀上皮神经(后面推送会详细介绍),同时,胸腰段骨质疏松性压缩性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神经卡压综合征。
临床表现:
臀上皮神经卡压综合征患者主要表现为臀上皮神经支配区的臀上部疼痛、麻木和感觉减退,少数向大腿后外侧放射,但其腿部疼痛多不超过膝关节平面,应与腰突、梨状肌综合征引起的坐骨神经痛相鉴别。同时,很多患者会主诉臀上部烧灼样感觉过敏。其多伴有腰痛,但其腰痛处于一侧,而脊柱正中无任何症状或体征(腰突可引起脊柱正中疼痛和压痛)。弯腰起坐、穿低腰牛仔裤或腰带较宽会加重上述症状。
图示:臀上皮神经卡压综合征卡压处及疼痛部位
体征:
在臀上皮神经经过髂骨嵴处有明显压痛点(trigger point),并向臀部放射疼痛,有时可触及髂周条索状结节。触诊时需先定位髂后上棘,沿髂后上棘向外约6-7cm,且后正中线向外7-8cm可定位到压痛点,这对明确诊断臀上皮神经卡压综合征非常重要。Tinel征可阳性,可查及臀上部感觉减退或痛觉过敏,但肌肉收缩运动无影响,取坐位或弯腰时患者疼痛加重。
图示:髂后上棘
图示:定位髂后上棘
图示:定位压痛点
图示:压痛点的放射痛
中医伤科治疗机制的构建以及手法的选择,来自于我们对结构的认识,以及对病理机制的了解。臀上皮神经损伤,也叫臀上皮神经卡压综合症,顾名思义,就是因为卡压所引发的一系列临床症状,那么它卡在哪儿呢?为什么受到卡压呢?我们先来看一下它的解剖结构。
臀上皮神经发自腰1~3神经的后外侧支,在骶棘肌外缘穿出,通过腰背肌筋膜进入皮下,跨越髂嵴分布到臀部后方的皮肤,大家注意,是跨越髂嵴分布到臀部后方,因此,在这个部位最容易受到卡压。
我们再来看一下臀上皮神经的行程。
臀上皮神经炎也被称之为“臀上皮神经损伤”、“臀上皮神经卡压综合征” (superior cluneal nerve entrapment)。国内多称之为“臀上皮神经炎”,而国外则多称之为“臀上皮神经卡压综合征”,我认为“臀上皮神经卡压综合征”这个名称更贴切、更符合实际。
临床上,很多这样的患者,误诊为腰椎间盘突出症,而按照腰椎间盘突出症治疗一般效果不佳。而我国很多医生却对这个疾病认识较少。
介绍这个疾病前,我们首先了解下臀上皮神经(superior cluneal nerve)的解剖。
图示:臀上皮神经是由L1-3脊神经后外侧支组成的,从胸腰筋膜穿过到达臀上皮肤。
图示:臀上皮神经和臀中皮神经
臀上皮神经是由L1-3脊神经后外侧支组成的,从胸腰筋膜穿过后于髂脊平面(大约相当于系腰带水平)到达皮下,分布于臀上部、髂嵴周缘及大粗隆的皮肤。由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与胸腰筋膜,并通过骨纤维隧道跨过坚硬的髂骨嵴后,到达臀上部,因此臀上皮神经容易受到伤害。
图示:臀上皮神经由L1-3的后支组成(dorsal rami L1,2,3)
图示:臀上皮神经可分为3支
臀上皮神经主要分三支,内侧支、中侧支和外侧支,穿过髂骨嵴的内侧支距后正中线约7-8cm,距髂后上棘约6-7cm。这个解剖距离很重要,找压痛点时,后正中线及髂后上棘是个很好的解剖标志。
图示:臀上皮神经经髂骨嵴通过,其内侧支距髂后上棘约8cm
在臀上皮神经的3支中,又以内侧支和中侧支容易被卡压,类似于碗管综合征中正中神经被卡压一样,容易出现神经支配区疼痛、麻木或感觉迟钝或痛觉过敏。
图中:PSIS为髂后上棘,Osteofibrous tunnel 为骨纤维通道
治疗:
首先是保守治疗,药物(非甾体抗炎药)、理疗、针灸、按摩等保守治疗,但大多数患者需要压痛点(tigger point)阻滞封闭治疗,即可诊断也可达到治疗目的,一般应用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射,可反复注射,但不能超过三次,在超声导向下定位更准确。少数患者经封闭治疗效果不佳,可局麻下行臀上皮神经微创针法松解术,文献报道,效果明显,且长期随访(3年)无复发。
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