中华疼痛学杂志2024 年2月第 20 卷第 1 期， 国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组小编说：本指南主要针对慢性非特异性腰背痛的诊疗。慢性特异性腰背痛首先要治疗病因。
帕金森病是一种常见的神经系统变性疾病，功能障碍累及全身各系统，吞咽障碍可发生在病程的任何阶段，其不仅会导致患者营养不良，还会增加误吸及吸入性肺炎的风险，使原发病急剧加重，增加不良预后。帕金森病患者吞咽障碍起病隐匿常不被关注，文献报道的发病率差异亦较大（35% - 82%）[1 - 3]。因此针对帕金森病患者应常规进行吞咽障碍筛查和评估，至少每年1次，每次随访时重新评估，早期发现吞咽障碍并及时给予相应的干预。
慢性腰背痛（chroniclowbackpain,cLBP）主要是指病程至少持续 12周，低位肋骨边缘以下、臀横纹（水平臀肌折纹）以上及两侧腋中线之间区域发生的疼痛症候群，通常可伴有一侧或双侧下肢的疼痛症状。cLBP根据病因可分为慢性特异性腰背痛（chronicspecificlowbackpain,cSLBP）和慢性非特异性腰背痛（chronicnonspecific low backpain,cNSLBP）两大类，其中 cNSLBP占 85％左右。1、cSLBP：有明确病因的腰背痛 ，有明显的病理解剖学改变 。 常见病因包括腰椎间盘退行性变 、腰椎小关节病变 、骶髂关节病变 、腰部肌肉劳损等。脊柱源性疼痛的 病理解剖改变包括椎间盘退变和突出 、椎管和椎间 孔狭窄等 ，需要指出的是 ，这些病理改变与 cLBP 并没有必然联系，如某些椎间盘突出 、椎管狭窄和椎间孔狭窄患者并没有疼痛症状。主要包括脊柱特异性疾病（如感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、腰椎间盘 突出、腰椎管狭窄、脊柱畸形、强直性脊柱炎等）、神经疾病（如脊髓肿瘤、马尾肿瘤等）、内脏系统疾病（如泌尿系统疾病、妇科疾病等）、血管性疾病（如腹主动脉夹层动脉瘤等）、心因性疾病（如抑郁症 、癔病等）及其他原因 6 大类。2、cNSLBP：指病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的 cLBP，如小关节源性腰背痛、骶髂关节源性腰背痛、椎间盘源性腰背痛等。可能与下列因素相关 ：①机械性因素：如脊柱稳定性降低 、姿势控制不良等 。
②炎性因素：与促炎因子和氧化应激作用有关 。cNSLBP患者血液中 C反应蛋白、白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 等促炎细胞因子显著升高，白细胞介素-10等抗炎细胞因子显著降低，表明炎症细胞因子与 cNSLBP相关，cNSLBP病理改变可能发生在分子水平。
③社会心理因素：主要与工作满意度 、劳动负荷 强度 、教育程度等相关 。
④其他因素：如遗传 、大脑结构功能改变等。遗传因素和大脑的改变在 cNSLBP发生和发展中起重要作用。cNSLBP患者大脑结构发生重构，累及的脑区包括背外侧前额叶、海马、丘脑、颞叶、岛叶和初级感觉皮层等，不仅涉及躯体感觉，还涉及认知功能和情感，导致 cNSLBP 患者记忆减退、抑郁、焦虑等认知功能和情感障碍。
首先应详细询问病史和仔细体格检查对 cLBP 诊断相当关键。特别注意识别有无红旗征、黄旗征危险信号存在，红旗征表明患者有其他严重疾病，需要对其进一步评估（表 2），黄旗征是影响疾病发展的危险因素（表 3）。如 X 片 、CT、MRI、超声、红外热成像、双能 X线等检查，根据临床需求选择相应的影像学检查方法，必要时要联合多种方法检查，综合评估病情。如血常规 、C 反应蛋白 、红细胞沉降率（血沉）、 免疫学等检查 。临床评估一方面可以协助医生制定个体化治疗 方案，另一方面可以评价治疗效果 ，调整优化治疗方 案，也有助于判断预后 。如果治疗效果差，需重新考 虑是否存在其他病因 。1、疼痛评估：应用视觉模拟评分量表（VAS）、数字评定量表（NRS）、简明疼痛评估量表（BPI）等量表进行cLBP 的疼痛评估。2、功能障碍评估：应用Oswestry残疾指数（Oswestry disabilityindex,ODI）、Roland-Morris功 能 障 碍 调 查 表（Roland-Morrisdisabilityquestionnaire,RMDQ）、日本骨科协会（Japaneseorthopaedicassociation,JOA）评估治疗评分等量表进行功能障碍评估。3、生活质量评估：应用SF-36健康调查量表、欧洲五维健康量表（EuroQOL five-dimensions questionnaire, EQ-5D）等进行生活质量评估。4、心理健康评估：应用抑郁焦虑压力量表、抑郁-焦虑-压力量表DASS-21、Beck 抑郁量表（Beckdepressioninventory,BDI）、恐惧-回避信念问卷（fear-avoidance belief questionnaire, FABQ）等 进 行 心 理 健 康 评 估 ，以综合评估病情 。5、表面肌电图（surface electromyography, sEMG）：sEMG 是通过表面电极将中枢神经系统支配肌 肉活动时伴随的生物电信号 ，从运动肌表面引导记 录并加以分析 ，对神经肌肉功能状态和活动水平作出评价 。一 、一般治疗
一般治疗是 cLBP 的基础治疗 ，包括健康教育 、自我管理等（表 6）。
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1. 健康教育：健康教育主要指通过各种方式 ，使得医患双方 形成关于 cLBP 的诊断 、治疗 、预防等全面 、客观的正 确观点 ，如 cLBP 的发病率 、与生活方式的密切相关 性 、适度运动的益处等，这不仅可以帮助个人更好地 做出健康选择 ，也可促进专业人员更有效地参与循证实践，从社会层面促进人口健康的方案制定。患者强烈希望获得与医疗保健和职业问题相关的有关预后、治疗方案和自我管理策略的清晰、一致和个性化 的信息。个性化教育能够有效帮助缓解 cLBP患者的症状，减少日常生活残疾，提高背部肌肉力量，进行完整的 cLBP 健康教育可行而且必要。虽然健康教育本身就有一定的疗效，但在常 规治疗过程中融入健康教育 ，可提高患者的治疗效果。2. 自我管理：自我管理是 cLBP 治疗的核心组成部分，各种临床指南一致推荐自我管理。多指针对 cLBP患者生活方式的调整和改变，特别是基于健康教育内容进行针对性的自我管理，涉及饮食、运动、情绪管理、医疗辅助等多个方面。健康教育和自我管理二者相辅相成，在 cLBP的全程管理中起到积极的作用。采用基于网络的数字化自我管理措施，可有效降低疼痛强度、残疾、恐惧 回避和疼痛灾难化。自我管理与其他治疗方法联合，可提高临床疗效。1. 物理因子治疗：物理因子治疗是指应用人工或天然的物理因子（光、电、声、磁、热、冷等）作用于人体，进行疾病防治的方法，已经广泛应用于 cLBP的临床治疗（表7）。目前临床上常用 的体外冲击波疗法（extracorporeal shockwavetherapy, ESWT）可分为发散式体外冲击波疗 法 （radial extracorporeal shockwave therapy,rESWT）和聚焦式体外冲击波疗法（focusedextracorporealshockwavetherapy,fESWT），前者有气压弹道式 ESWT等，后者有压电式 ESWT等。ESWT 对cLBP疗效显著，有时可即时显效。不同物理因子治疗的组合，可提高临床疗效，如激光磁等。![]()
2. 运动疗法：运动疗法的目标是减轻疼痛 、改善功能、提高生活质量。运动疗法作为一种简单且无创的治疗方法，已被广泛用于治疗 cLBP（表 8）。常见的运动疗法有普拉提、瑜伽、有氧训练、水上运动、运动控制练习、阻力训练、吊带练习、中国传统运动、步行等。鼓励患者进行自己喜欢的运动，以提高依从性。普拉提、麦肯基疗法和功能重建在减轻疼痛强度和功能限制方面比其他类型的运动疗法更有效。减轻疼痛最有效的干预措施是普拉提 、身心锻炼和基于核心肌肉的锻炼 ，减少残疾的最有效干预措施是普拉提 、力量训练和基于核心肌肉的锻炼。![]()
cLBP 中医治疗主要有中医外治法（针刺、拔罐、艾灸、熏蒸、刮痧、推拿、正骨、针刀、内热针、银质针等）和中医内治法（草药和中成药）（表 9），中成药将在药物治疗部分详细介绍。临床上还有一些中西医结合的治疗方法，比如红外光灸等，都有很好的治疗效果。![]()
药物是 cLBP治疗的一种主要治疗手段，也是最常推荐的治疗方法。应用于 cLBP治疗的药物主要有非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、肌肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药、曲马多、阿片类药物、中成药等（表10）。 ![]()
1、NSAIDs 和度洛西汀可改善 cLBP 患者的疼痛和残疾水平。NSAIDs 是 治 疗 cLBP 最常推荐的一线 药物。度洛西汀也是治疗 cLBP 安全有效的一线用药，对乙酰氨 基 酚 和 其 他 抗 抑 郁 药 是 治疗cLBP 的二线药物，不建议使用苯二氮卓类药物和抗生素治疗 cLBP。阿片类药物不建议用于 cLBP 的初始治疗，长期使用阿片类药物在改善疼痛或残疾方面并不优于非阿片类药物，但羟吗啡酮、他喷他多和芬太尼在减轻腰背痛方面显示出很好的疗效，是有效治疗 cLBP 的阿片类药物。2、联合药物治疗在改善 cLBP 的疼痛和残疾方面比单药治疗更有效，能够更好地缓解疼痛，提高耐受性。如普瑞巴林联合塞来昔布或阿片类药物，被证明比其中一种单一疗法更有效。曲马多对乙酰 氨基酚合剂可有效 降低腰痛强度。NSAIDs 与 肌肉松弛药（如替扎尼定等）的联合 、NSAIDs（如右酮洛芬氨丁三醇注射液等）与阿片类药物的联合，临床用于 LBP 的治疗。3、中成药是指以中医药理论为指导、以中药材为原料、以规定的处方和制剂工艺为标准、经国家药品监督管理部门批准、加工制成的不同剂型的中药制品。中成药广泛应用于 cLBP 的临床治疗，如痹祺胶囊、仙灵骨葆胶囊、风湿骨痛胶囊、活血止痛软胶囊、盘龙七片、丹鹿通督片、瘀血痹片、腰肾膏、通络祛痛膏、骨通贴膏、祛风骨痛凝胶膏等。心理治疗（psychotherapy）是指在治疗师与患者建立起良好治疗关系的基础上，由经过专业训练的治疗师运用专业的理论和技术，对患者进行治疗的过程 。大多数 cLBP 患者因疼痛出现恐惧-回避心理，社会心理因素在 cLBP中很重要，对 cLBP开展心理治疗非常必要且相当重要。认 知 疗 法（cognitive therapy, CT）、正念冥想（mindfulness-meditation, MM）和基于正念的认知疗法（mindfulness-basedcognitivetherapy,MBCT）是 治疗cLBP最常用的 3种心理治疗方法，相互之间关系密切（表 11），能够缓解疼痛强度，改善残疾情况，提 高生活质量，减少恐惧回避信念。对于 cNSLBP 患者，心理干预与物理治疗相结合时更有效。![]()
数字医疗是把现代数字信息技术应用于整个 医疗过程 的一种新型 医疗方式，已经 由 电子 医疗（eHealth）和移动医疗（mHealth）发展到数字疗法（digital therapeutics, DTx）。数字医疗可以协助cLBP 患者进行健康教育、自我管理，改善 cLBP 患者的疼痛和残疾，提高临床疗效，还可以开展 DTx（表12）。![]()
DTx 是 由软件程序驱动，以循证医学为基础的干预方案 ，用以治疗、管理或预防疾病。DTx可以单独使用，也可以与药物、医疗器械或其他疗法配合使用。DTx在 cLBP的治疗策略中被美国医师协会认为是非药物治疗的一线选择，显著降低 cLBP患者疼痛强度和运动恐惧症，最大限度地减少对阿片类药物的需求。
cLBP 微创介入治疗方法包括注射治疗（表 13）、 脊柱微创介入治疗（表 14）和神经调控治疗（表 15）。 在一些cLBP介入治疗指南中 ，推荐数量最多的治疗 方法是射频热凝术和小关节手术。![]()
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对于部分反复发作的 cLBP 患者 ，可行外科手术治疗，如腰椎内固定术 、减压手术等 。预防在 cLBP 的治疗策略中占据非常重要的位置，形成正确疾病预防观念、优化生活方式、避免cLBP的发病危险因素，可以有效减少 cLBP的发病率，降低疾病的严重程度。保持健康的体重可预防 cLBP 发生。闲暇时间的体育活动可将 cLBP的风险降低11%～16%。运动与健康教育相结合更有利预防腰痛。康复是 cLBP全病程管理中不可或缺的一环。个体疾病的康复可能与未来的工作参与密切相关。康复与预防 、临床干预一起 ，参与 cLBP 的全程管理，有效改善疾病转归 。
