2024版中国骨关节炎诊疗指南精简版

2024-11-23 21:54 上海

发病机制

OA 危险因素包括：衰老、肥胖、关节损伤和创伤、性别、种族、经济收入状况等，其中，衰老、肥胖是公认的高危因素。OA 的发病机制和上述危险因素密切相关。

1. 衰老：衰老会导致软骨力学性能的改变，受到细胞外基质重排、晚期糖基化终产物积累、水合作用减少和胶原裂解扩大的影响，导致其变性易感性增加。

2. 肥胖： 肥胖一方面导致严重的过载和负重损伤关节，另一方面会导致脂肪组织内脂肪细胞产生瘦素和脂联素的代谢异常，促进 OA 发展。

3. 炎症反应：炎症反应是 OA 发病的重要机制之一。

4. 其他机制：如绝经后妇女降钙素和骨吸收水平增加，雌激素的损失均可促进 OA 的发生、发展，是 OA 发病之性别差异的主要机制；肠关节轴机制也是 OA 发病机制之一，肠道微生物群失衡导致免疫反应和宿主代谢的改变均可加剧 OA 的病理生理改变。

临床表现

OA 的主要临床表现有关节疼痛、僵硬，关节活动受限，关节压痛，关节畸形等，但不同部位 OA 在临床症状与体征的表现上存在一定差异，常见 OA的临床表现见表 2。

诊断标准：OA 的诊断标准见表 3。

诊疗流程、阶梯化治疗与临床分期：OA 的诊疗流程、阶梯化治疗与临床分期分别见图 1、2 和表 4。

治疗

一、治疗原则：

OA 的治疗目的主要是缓解疼痛症状，维持或改善关节功能，保护关节结构。在治疗原则方面，主要根据 OA 发展的不同临床阶段，对患者采取规范化和个体化的治疗策略。

1. 临床前期 以基础治疗为主，如健康教育与预防、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持等。

2. 早期或轻度阶段 以修复性治疗为主，如软骨修复性药物、关节注射（药物）、软骨修复术（富血小板血浆、干细胞）等。

3. 中度阶段 以镇痛治疗为主，比如镇痛药物治疗（缓解 OA 症状的药物、抗焦虑抑郁药物、中成药等）尚未进行过修复治疗的患者经与患者沟通也可试行修复性治疗，微创介入治疗（射频治疗、关节灌洗等），关节清理术及截骨术等。

4. 重度阶段 以重建性治疗为主，如关节置换术。

二、药物治疗

1. 局部外用药：物急性疼痛或慢性关节疼痛较轻时，推荐使用局部外用贴剂或中成药外用制剂（表 5）。中度或重度疼痛，可辅助增加其他治疗。

2. 全身作用药物：最为常用的是口服药物，其他的还有针剂、栓剂等。主要包括镇痛药物，关节软骨保护剂和抗焦虑抑郁药物。见表 6。

三、物理治疗

物理治疗目的是止痛、消肿，减少增生骨质周围软组织的慢性渗出，改善关节功能活动，减轻疼痛，减缓疾病进一步发展。有证据及推荐应用于OA的代表性物理治疗方法见表7。

四、注射治疗

1. 激素类药物注射

糖皮质激素强大的抗炎和免疫抑制作用，保护关节软骨，控制软骨分解代谢。严格限制糖皮质激素注射使用次数和时间，建议每年糖皮质激素注射次数不超过 2～3 次，注射间隔时间不应短于 3～6 个月。（证据等级：A；推荐强度：1）。

2. 玻璃酸钠关节内注射

人体中正常的关节所分泌的润滑液其主要成分即为玻璃酸钠，在人体中主要发挥降低骨关节之间的摩擦力的效果。玻璃酸钠具有良好的黏弹性及仿形性，能有效预防感染、修复创伤，还可有效降低关节软组织压力，减小关节面摩擦力，降低疼痛程度，改善临床症状。

已知玻璃酸钠在关节腔内的停留时间只有 2～3 d，但注射后有持续数周的治疗效果。很多临床研究肯定了玻璃酸钠对早、中期膝关节骨关节炎患者的疗效，指出玻璃酸钠安全性高，可以改善关节功能、缓解疼痛，还可以减少镇痛药物用量。临床多用治疗方案为，每周 1 次膝关节注射，一共注射 4～5 次（证据等级：A；推荐强度：1）。

3. 富血小板血浆注射

很多研究发现富血小板血浆中含有大量的活性生长因子，能够募集软骨源性细胞刺激软骨增生，并促进软骨基质合成；局部滑囊等软组织炎症起到抑制作用，并调节膝关节局部环境；还可以促进干细胞增殖，这些都可以减轻患者疼痛。（证据等级：A；推荐强度：1）。

4. 臭氧关节内注射治疗

臭氧具有镇痛、抗炎、免疫调节等特性，可用于多种慢性肌肉骨骼疾病的治疗。

臭氧注射的浓度及容量与治疗部位相关，目前临床上膝关节腔内注射多使用<30 µg/ml 的医用臭氧 10～20 ml，1～2 次/周，2～4 周 1 个疗程。（证据等级：B；推荐强度：1）。

5. 间充质干细胞关节内注射治疗

间充质干细胞可合成和释放代谢性细胞因子、直接分化为特定结缔组织，进而迁移到损伤部位、抑制促炎通路并最终促进组织修复，临床上对多种疾病具有治疗价值。（证据等级：B；推荐强度：2）。

五、微创介入治疗

微创介入治疗具有创伤小、操作安全、手术时间短、疗效显著、术后恢复快等优点，为传统保守治疗失败但不能或不愿接受手术治疗的患者提供了额外的选择。需严格把握治疗适应证，术前应通过 X 线、CT 以及 MRI检查为患者制定最适合的手术方案。

1. 射频技术

(1) 射频热凝：射频热凝多采用 X 线、超声影像、关节镜等可视引导下针对特定的神经进行靶点治疗，镇痛疗效确切（证据等级：B；推荐强度：1）。但外周神经射频后，神经能够再生，神经再生后，疼痛会复发，需要多次治疗。

(2) 脉冲射频：脉冲射频适用于中重度病变、保守治疗无效以及术后慢性疼痛的 OA患者（证据等级：B；推荐强度：1）。

2. 关节镜

关节镜操作是一种结合诊断以及治疗的微创手术，适用于保守治疗无效或关节活动受限的中期 OA 患者。

3. 关节腔灌洗

超声引导下关节腔灌洗，可以观察病变并治疗关节腔积液，相对于药物、理疗或注射治疗更彻底，可以明显地清除炎症物质，改善关节软骨及滑膜的炎症（证据等级：B；推荐强度：2）。

适用于膝骨关节炎、滑膜炎、化脓性关节炎、半月板损伤等患者；禁用于穿刺部位皮肤破溃、感染，严重凝血功能障碍，麻醉药过敏的患者。

六、传统疗法

OA 的传统治疗方式主要包括练功、中药内服外敷、艾灸，拔罐疗法、按摩，手法、针灸、针刀等。不同疗法对 OA 的疗效不同，“因病制宜”，针对不同患者采用不同的治疗方案能取得较好的疗效。

1. 医疗练功：医疗练功又称练功疗法，对传统功法的推荐意见: 对于缓解期、康复期的 OA 患者，选择太极拳，八段锦、五禽戏、易筋经，瑜伽，水中运动等传统功法，根据患者的病情、体质、对训练项目的了解程度和适应能力，以及训练反应等因素，制订个体化的运动方案。

2. 按摩、推拿、手法等治疗：对于疼痛，僵硬的 OA 患者可以较好的治疗和改善作用。

3. 艾灸、火罐治疗：有研究表明艾灸、火罐［146］对 OA 的疼痛、僵硬、功能障碍等有明显的改善作用。

4. 针灸、针刺、针刀等治疗：有研究表明针灸、针刺、针刀等可以治疗OA 的疼痛、功能障碍等。

七、外科手术治疗

对于症状明显，采取基础治疗、药物治疗和微创介入治疗后效果依然不佳的患者，可以考虑进行外科手术治疗，主要分为修复性手术治疗和重建性手术治疗方式。

八、预防与康复

OA 的预防和康复需要综合性的治疗策略，包括改变生活方式、适当运动、保持良好姿势、饮食调理、康复治疗、物理治疗和心理治疗等多种方法的综合应用。其他康复手段包括以下几方面。

1. 康复运动：定制适合个体的康复运动计划，有助于恢复关节功能和力量。

2. 使用辅助器具：可以减轻关节负担，提供支持和稳定性。

3. 营养调理：均衡饮食有助于骨骼健康和关节修复。

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