目前，几乎所有的肩胛体或颈骨折仍以非手术治疗为主。那么，肩胛骨骨折究竟要不要进行手术治疗呢？今天结合相关解剖、分型为大家讲解肩胛骨骨折的手术入路和手术指征！
概述
肩胛骨骨折发生率较低，占全身骨折的 0.5% ～ 1%，占肩部骨折的 3% ～5%。从高到低排列，其发生骨折的几率依次为：肩胛骨体部、肩胛颈、肩胛盂缘、肩胛盂、肩峰、肩胛冈、喙突。
图源 DOI：10.1097/TME.0000000000000068
约 65% 肩胛骨骨折为混合型，通常由肩背部高能量损伤所致，直接暴力冲击肩胛骨或通过间接暴力，肱骨头撞击肩胛盂，其中交通事故占 73.2%，高处坠落占 17.1%。
解剖
DOI: 10.1302/2058-5241.6.210010
Superior：上缘
coracoid process 喙突；scapular notch 肩胛切迹
Lateral（axillary）: 外侧缘（腋缘）
Medial（vertebral）：内侧缘（脊柱缘）
2、Three corner：三角
Superior angel：上角：约平齐第二肋骨
Inferior angle：下角：约平齐第七肋骨或第七肋间隙
Lateral angle：外侧角：关节盂，盂上、下结节
3、Three processes：三突
Coracoid process 喙突；
Acromion process 肩峰；
Glenoid process 关节盂
4、Two surfaces：两面
Anterior surface 前面观：subscapular fossa：肩胛下窝
Posterior surface 后面观：spine of scapular 肩胛冈；supraspinous fossa 冈上窝；infraspinous fossa 冈下窝。
5、肌肉附着
Rotator cuff 肩袖
Supraspinatus 冈上肌；Infraspinatus 冈下肌；teres minor 小圆肌
Subscapularis 肩胛下肌
肩胛骨主要通过肌肉与躯干形成软组织连接，因此肩胛骨稳定性主要由肌肉连接完成，肩胛骨对稳定上肢及发挥上肢功能起重要作用。
诊断
1、多发伤的 「 哨兵 」，肩胛骨合并损伤
肺部损伤占 15% ～ 55%；
肋骨骨折 25% ～ 45%；
锁骨骨折 26%；
颅脑损伤 25%；
臂丛神经损伤 5% ～ 10%；
同侧上肢损伤 12%；
脊柱骨折 8%。
2、影像学检查 —— X 片
图源：创伤骨科手术学
True AP view 真正的前后位 X 线片穿过肩关节间隙，与矢状面斜 35°
图源：创伤骨科手术学
Lateral view 投照中心平行于肩胛骨面与矢状面呈向后 35°
图源：创伤骨科手术学
Axillary view 肩胛骨腋位片
3、影像学检查 —— 三维 CT
绝大多数需要 CT 扫描，有助于更明确骨折分型，有助于术前拟定合理的手术方案，手术方式、手术入路。
骨折分类
肩胛骨形态极不规则，各部位骨折的意义和治疗指征不同，很难进行一个全面的分类涵盖所有的骨折情况，因此多数学者按照解剖部位进行分型。
1、Zdarvkovic-Damholt 分型
I 型：肩胛体骨折；
II 型：骨突部位骨折，包括肩峰和喙突；
III 型：肩胛骨上外侧区骨折，包括肩胛颈和关节盂
2、关节盂内骨折：Ldeberg 分型
图源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004
I 型：关节盂边缘（前 or 后）撕脱骨折
II 型：骨折线通过关节盂下部的横行/横行骨折
III 型：骨折线通过关节盂上半部的斜行骨折
IV 型：骨折线通过肩胛骨内侧缘的横行骨折
V 型：IV 型合并关节盂下部的骨折
3、肩峰骨折：Kuhn 分型
图源：创伤骨科手术学
I 型：无移位
II 型：骨折移位，肩峰下间隙没有缩小
III 型：骨折移位，肩峰下间隙变窄
4、喙突骨折：Ogawa 分型
图源：创伤骨科手术学
I 型：喙锁韧带附着点以近的骨折
II 型：喙锁韧带附着点以远的骨折
5、肩胛颈骨折
I 型 骨折无移位
II 型 骨折移位大于 1 cm 或成角大于 45°
治疗
1、前方入路 —— 三角肌、胸大肌间隙入路
该入路能充分显露喙突，盂缘前部，盂缘下部。适用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者，喙突骨折和盂缘前部骨折者。
分离三角肌胸大肌间隙时，注意避免损伤头静脉；分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面筋膜时，应在喙肱肌外侧缘进行，以避免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经；
tips：如需切开肩胛下肌，为避免损伤腋神经，应上肢外旋位；如需处理喙突，可使肩关节内收，此时臂丛神经血管远离喙突。
2、上方入路
用于盂窝上半横形骨折或盂窝中央横行骨折；
可以作为单独的上方切口，也可以作为后方或前方入路的延伸；显露肩峰；
沿斜方肌及其下方冈上肌肌腱的纤维方向分离，显露肩盂上部，切勿伤及肩胛上神经及血管。
3、后方入路：Judet 手术入路
用于肩胛盂后上方骨折、盂窝骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折和肩胛体上、外方骨折及部分肩峰骨折。
从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，至肩胛骨内侧缘转向肩胛骨下角，呈 L 形。
切断三角肌后部纤维，并将其向外翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌。
沿冈下肌与小圆肌间隙进入，或沿内侧缘及肩胛冈剥离冈下肌后即可显露肩胛冈下方骨部。
Tips：注意「 四边孔 」、「 三边孔 」及肩胛上神经与动脉
手术指征
1、肩胛骨体部骨折
肩胛骨骨折中比例最高（35% ～ 53%），合并伤发生率最高，大部分可保守治疗，早期功能锻炼；骨不连发生率低；畸形愈合症状严重可切除骨性突出部分
移位 ＞ 10 mm，成角 ＞ 45°，盂极角 ＜ 20°，存在手术指征。图源：10.5435/JAAOS-20-03-130
2、肩胛冈骨折
多伴肩胛体部骨折；可合并肩袖损伤；畸形愈合可能影响肩袖功能；移位明显的骨折如行非手术治疗，骨折部位可能遗留疼痛；移位 ＞ 8 mm，可考虑手术治疗。
3、肩峰骨折
如肩峰下间隙变窄，建议手术治疗，防止肩关节撞击。
4、喙突骨折
移位大于 1 cm，建议手术治疗
5、肩胛颈骨折
I 型：保守治疗，II 型：手术治疗。
6、肩胛盂骨折
占肩胛骨骨折 10%，属于关节内骨折；
III 型 手术指征：关节面台阶 ＞ 5 mm，血管神经损伤；肩关节悬吊复合体 ≥ 2 处损伤。
附：SSSC
肩关节悬吊韧带复合体（SSSC）：由一环形结构同上下两个骨性突起共同组成。
环形结构：喙突，喙锁韧带，锁骨远端，肩锁韧带，肩峰，关节盂；上方骨性突起包括中 1/3 锁骨下方骨性突起包括肩胛体最外侧和肩胛颈最内侧连接部分。图源 doi:10.1016/j.ocl.2008.06.004
总结
肩胛骨周围有很多肌肉包绕，血供丰富，骨折愈合率非常高。
肩胛骨体部，后方有冈上肌，冈下肌附着，前方为肩胛下肌，形成「 肌肉夹板 」，维持骨折块稳定，并起到保护作用。
肩胛骨特殊的「 肌肉夹板 」和较高的愈合率，决定了大多数患者可以通过保守治疗获得较好疗效，但究竟什么是肩胛骨骨折的最精确的手术指征，目前没有统一定论，每个医生根据自己的理解不同，也会选择不同的治疗方式。
作者：小杨同学
题图：站酷海洛
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