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第六部分 特殊主题
第29章 损伤的训练科学
损伤会影响表现。最好的情况下，它只是一件让运动员分心的事；而在最坏的情况下，损伤会让运动员无法参与训练和比赛，有时是短期的，有时是永久的。因此，理解损伤的性质及竞技体育情景中的治疗过程是很有意义的。而且，科学训练师有必要花时间去探索自己该如何与运动医学专业人士协作，才能利用促进有效的损伤恢复的方法，最终让运动员成功地重返所从事的项目。这方面的成功不仅体现在重返比赛，还体现运动表现的恢复。本章在探讨损伤的训练科学时，首先考虑的正应是这种表现模型。本章的目的不是教科学训练师成为运动员主要的照料者，这不是他们的工作内容或职责；而是教他们有关病理学和恢复方面的知识，这样他们才可能更出色地做出准备，在团队协作的情境中，协助运动医学专业人士提供基于表现的解决方法。
损伤出现的原因都是施加在身体组织上的负荷超过了组织的负荷极限，这可能出现在急性事件中，或者因大量未达阈值应力的积累，最终超过组织的极限而出现。从骨骼重塑的本质来看，这两种情况的恢复过程是极为相似的，但是损伤的致因是不同的，这反映了造成损伤的不同风险因素。本章旨在探讨这些细微差异，并介绍肌肉、肌腱、骨骼和韧带损伤的病因和影响，也说明科学训练师如何在运动损伤管理方面为运动医学专业人士提供协助，并且能最大限度提高运动员的表现。这种模式不会仅从运动医学专业人士的视角进行考虑，也会在损伤发生之前就试图进行干预。一个有科学训练师、数据分析师、心理师、技术教练，以及运动医师的交叉学科团队需要所有人都运用自己的技能和知识并有效地协作，以达到最优化运动员健康状况和表现的目的。本章将从这种交叉学科的角度考察损伤。
然而，本章没有只从所涉及的周围组织层面上探究损伤，而将涉及对疼痛神经心理学的讨论，因为当面临损伤时，疼痛是最常见的抱怨对象。大约400年以来，人们一直认为疼痛与组织损伤直接相关，但是现代疼痛科学改进了对这种古老预警系统的理解。此外，本章还将考察康复和重新训练的元素，当损伤后，试图让个体恢复到健康表现状态，这些元素是关键的考虑因素。最后，本章将介绍一种涉及确定损伤后重返比赛的准备度决策时用于决策的概念模型，该模型重点强调科学训练师和运动医师之间的协作。
第1节 肌肉损伤
肌肉损伤在运动损伤中所占的比例是最大的，并且肌肉具有很高的再次损伤率。科学训练师显然需要理解运动损伤、它们的风险因素以及修复它们的最佳方法。肌肉损伤大致可以划分为挫伤和拉伤，还有第3类：
•第1类： 划伤，它在体育情境中不常见。
•第2类： 挫伤，是一种突然且通常钝性的压力导致的结果，例如直接猛击。这些损伤在碰撞型运动项目、击打型运动项目，以及运动员会被移动的投射物击中的运动项目中最为常见。
•第3类： 肌肉拉伤通常是超过了拉伤耐受能力的快速肌肉拉伸动作导致的，但是也可能是由次最大的负荷施加在疲劳的肌肉上导致的，例如小腿比目鱼肌拉伤。拉伤还会由过度拉伸导致，例如滑水运动员跌倒时，腿部向上方猛烈弯曲，导致腘绳肌拉伤。
在这些原因中，收缩机制在竞技体育情境中最为常见。这些收缩机制是人们在想到肌肉拉伤时容易想起的原因，例如完成腾空状态的短跑运动员，突然收缩大腿后部。这些拉伤通常会影响肌肉肌腱连接点，MTJ，Musculotendinous Junction，附近的区域，因为该肌肉位置上的组织肌肉相对最薄弱。
小节1.1： 肌肉损伤的病理生理学
不管损伤机制是什么，骨骼肌都会遵照一种不变的修复模式，但是痊愈时间有着巨大的差异，这取决于损伤的性质、严重性和位置。痊愈过程包括3个主要阶段，阶段2和阶段3之间具有相当大的重叠部分。
•阶段1破坏： 破坏的特征是肌纤维的断裂和后续的坏死，形成血肿来连接断裂纤维之间的缺口。炎性细胞反应开始作为痊愈过程的起点。
•阶段2修复： 修复是由炎症反应带到区域内的细胞对坏死组织的吞噬作用。与此同时，出现肌纤维的再生以及伤疤组织的形成和毛细血管内生。
•阶段3重塑： 重塑包括再生肌纤维的成熟和强化，并伴随伤疤重组以及功能性肌肉能力的恢复。
小节1.2： 肌肉损伤的评估
肌肉损伤应当由合适的运动医师收集损伤事件的完整历史来加以诊断，包括机制、症状，以及之前的损伤。紧随损伤事件之后，应当特别注意疼痛和功能障碍的程度，并有可能因此而早期了解预后。同样值得考虑的是损伤出现的性质，注意如果突然失去功能，是否有可能涉及疲劳，或者组织是否逐渐出现损伤。通过确认展示一个月前任何前期训练变化的信息，并具体注意与加载参数相关的明显波峰或者波谷，科学训练师可以与临床医师一起评估。为了理解损伤背后的原因，并且为了在以后避免过去的任何错误，获取这种信息非常重要。捕捉、分析以及与利益相关者交流任何预料之外的加载模式，是科学训练师发挥的一种明确且重要的作用。该信息对于让交叉学科团队最优化个体或者整个团队的后续加载和恢复激励来说至关重要。最后，有必要了解运动员之前的损伤历史，因为这可能会为背后的原因提供线索，并且可能会为护理团队的深入处理策略指明合适的方向。
全面了解损伤历史之后，应当进行彻底的临床评估，并且这可能需要成像类方法予以支持，例如超声波和磁共振成像，MRI，Magnetic Resonance Imaging。进行放射性检查的主要目的是，在诊断结果不太确定时，提供一份更加清晰的临床报告。此外，有证据表明，肌肉损伤中涉及肌腱会延长重返比赛的时间和增加再次损伤的概率。假如怀疑涉及了肌腱，或者如果临床情况有些不明确，便有理由使用成像类方法。这个决定要由负责运动员护理的运动医师来做，而不是由科学训练师来做，但是在这里进行解释是为了讨论的完整性。
小节1.3： 肌肉损伤的分级
传统方法将肌肉损伤分为如下几级。
•第1级： 肌纤维拉伤，没有任何的组织间断。
•第2级： 肌肉撕裂，有一些组织间断。
•第3级： 肌肉完全撕裂。
随着越来越多地使用放射性成像技术，肌肉损伤的分类变得越来越细。这体现在英国运动肌肉损伤分类系统中，它为报告肌肉损伤磁共振成像的放射专家提供了诊断指南，并且具有如下范围。
•第0级，DOMS： 从无损伤到延迟性肌肉酸痛，Delayed-onset Muscle Soreness。
•第1级，CSA： 轻微损伤，涉及10%以下肌肉横断面积，Cross-Sectional Area。
•第2级，CSA： 中度损伤，涉及10%至50%的肌肉CAS。
•第3级，CSA： 大量撕裂，涉及50%以下的肌肉CAS，并且明显失去功能。
•第4级： 完全撕裂。
通过基于组织亚型的附加描述，该分级系统可以进一步细化。具体而言，这由以下描述符加以表示（见图29.1）。
•a类： 包围肌肉外部的上覆肌筋膜组织损伤。
•b类： 肌肉本身的损伤，如前所述，最常见的位置在MTJ。
•c类： 延伸到肌腱上的损伤。
因此，根据该分级系统，发生在腓肠肌MTJ上，并且不涉及肌腱的轻微小腿损伤会被划分为1b级，而发生在比目鱼肌上，涉及40%肌肉CSA，还延伸到肌腱中的更大损伤会被划分为2c级。
小节1.4： 肌肉损伤重返训练
损伤康复应当始终由运动医学团队负责；然而，对于科学训练师来说，重要的是要理解康复过程，以及运动医师支撑运动队的方式。急性肌肉损伤康复开始于保护阶段，此阶段的首要任务是止血、帮助治愈和减小可能会加剧损伤的张力。提倡采用减少疼痛和出血的措施。尽管缺乏冰敷有效性方面的证据，但是大家一致支持其与轻度运动相结合的用法。
尽管肌肉损伤重新训练的早期目标之一是恢复正常的运动，但是短时间的降低负荷以及相对的休息可以形成伤疤组织，并产生足够的抗拉强度。降低负荷的实际示例包括，小腿拉伤之后，在鞋里面放入一个足跟垫，或者在肱二头肌撕裂之后，将手臂放在吊带里面。然而，由于肌肉萎缩和伤疤过量淤积的风险，超过早期急性阶段的长期固定应当予以避免。肌肉的早期活动会刺激组织的痊愈和血管再生，并且有利于再生的肌纤维沿着更加平行的方向排布，这在修复伤疤的强度和延伸性恢复方面很重要。
鉴于炎症反应在肌肉痊愈早期的重要性，不提倡使用抗炎药物。实际上，有充分的证据支持抗炎药物延缓肌肉修复的观点。
在由直接猛击导致的挫伤情况下，必须注意确保在最初的48至72小时限制增强血流的措施。这些措施包括按摩、加热、饮酒、剧烈运动以及服用抗炎药物。这是为了加速痊愈过程，但也是为了限制炎性细胞因子的释放。炎性细胞因子在某些情况下会导致一种称作创伤性骨化性肌炎的疾病，即由于干细胞从纤维原细胞分化为成骨细胞时出现错误，骨骼形成在了受到创伤的肌肉之中。尽管相对不太常见，但是骨化性肌炎，MO，Myositis Ossificans，的特征是疼痛以及肌肉延伸性的显著损失，后者在1至2周内通常得不到解决。如果怀疑患上了MO，那么大约在14天时，有时候可以在超声波下观察到钙沉积，而在4周之前，通常不会在平片射线照片上观察到MO。尽管通常通过保守的处理就能成功地加以治疗，但是它通常是一个持续数月的冗长过程，并且有时候可能需要手术切除。
肌肉拉伤后经过短时间的相对休息之后，应当立刻开始由运动医疗团队负责人指导的初始负荷加载。通过采用最简单、最低的负荷形式，起点可能是一些肌肉等长收缩的动作。在下肢肌肉损伤的情况下，鼓励实现正常无痛的步态模式被认为是早期的首要任务；根据损伤的程度，这可以在游泳池中开始。
本阶段重新引入负荷的目的是尽可能快地恢复神经肌肉功能，开始肌纤维耐张能力的重塑阶段，以及让运动员逐步进行生理和心理恢复。
为了推进康复，运动员们应当在日常生活期间没有疼痛，在整个肌肉活动范围内都能做无痛的等长收缩，没有急性的炎性症状，并且无痛地完成对侧75%以上的活动范围。
策略性的康复计划开始于在脑海中形成目标。具体而言，这意味着，重要的是要确定，当运动员重返比赛时，肌肉应当如何发挥作用。例如，肌肉将会受到高速或者更加持久的负荷吗？它将在单个关节还是两个关节上面运动？它的作用主要是稳定肌还是主动肌？回答这些问题将会让训练实践人员合理地设计重新加载，并且考虑肌肉的收缩类型、运动平面以及需要特殊考虑损伤出现在双关节肌肉上的相关关节。科学训练师在这个时候会发挥关键的作用。与任何训练刺激计划一样，康复应当开始于在脑海中形成目标。运动医学人员通常会考虑损伤的当前状态，但是通过分析一旦运动员们重返运动，他们可能会有的训练和比赛加载需求，科学训练师可能帮助确定策略性康复加载参数，并确保计划的所有方面都被考虑到。
离心收缩是最常见的损伤机制，因而是肌肉康复的重要组成部分。负荷从自重逐渐增加到借助外部负荷的阻力，这种设计合理的进展是必要的，但还不够，因为还必须考虑具体针对预期项目需求的负载量、速度和运动复杂度。本章的作者还认为，将康复限制在具体损伤的肌肉上是愚蠢的，提倡一种涉及组合动作和躯干稳定的全身性方法。
下肢肌肉损伤之后，重新开始跑步通常是运动员的一个关键里程碑。开始这种跑步的时间线因具体的损伤而异。然而，在一段时间的加载之后，并且当运动员展现出跑步所需的足够力量、发力率和神经肌肉控制时，跑步便可以被整合到康复计划之中。跑步应当按照分级的跑步量和强度逐渐推进，同时还要满足步态再教育的必要需求，并且始终都要考虑运动员对这些不同元素的响应。然后，任务应当根据项目的具体要求和情况被纳入，例如场地表面、加速、减速、速度变化、多方向的变向、反应能力以及组合动作。科学训练师再次在这里发挥着关键的作用。科学训练师最适合针对重新加载计划为运动员以及表现和运动医学人员计划、收集、分析和提供反馈。通过监测每个环节增长的负荷，并为每项练习的需求提出建议，科学训练师对专项需求的了解可以辅助康复计划的确定及其向团队训练中的整合。
正如之前针对重返比赛决策的部分所讨论的，康复的计划过程需要考虑损伤组织将会接触的各种高要求活动。在大部分涉及下肢的情况中，这将会涉及重负荷的阻力训练或者肌肉快速收缩的运动，例如冲刺。本章的作者提倡持续开展康复过程，直到运动员能完成大量的训练，并且游刃有余地应对接触到的任何比赛，从而让所有的利益相关者都感到安心。具体而言，训练实践人员应当力争让运动员以急性剂量和在7至14天内接触的高速跑动需求等于正常比赛输出的120%，并有证据表明运动员有能力和有自信以全速95%以上的速度跑动。创建并访问一个涵盖负荷各个方面的历史加载数据库是科学训练师的主要责任。该记录可以随着时间的进展而建立，并允许表现团队访问这些作为超负荷考虑基础的重要信息。
第2节 肌腱损伤
肌腱损伤大致可以划分为划伤和肌腱病变。肌腱划伤通常是由涉及刀刃或其他锋利物体的急性事件导致的。鉴于位于前臂和脚部相对较浅的位置，较长的手指和脚趾屈肌最容易被划伤。肌腱划伤在竞技体育中并不常见，但是可能会在冬季项目中见到，其中可能会涉及冰鞋或雪板。肌腱划伤最常见的是通过外科手术加以处理，并且痊愈时间要远远长于体内的其他组织，这要归因于肌腱胶原蛋白含量高、摄氧量低这一事实。在破坏和修复阶段之后，随着纤维逐渐沿着纵向定位自己，以及交联强化的进程使得肌腱能够承受施加于其上的张力，胶原蛋白的量会不断增加。肌腱内的损伤部位以及相关的胶原蛋白量也应当在损伤后加以考虑，并且肌肉肌腱连接处拥有高密度的胶原蛋白纤维，目的是降低肌肉收缩期间的拉伸应力。
肌腱病变是肌腱对超负荷出现适应不良，它会导致疼痛、功能降低以及承载能力的降低。大约自21世纪初以来，人们针对肌腱病例中炎性细胞的存在进行了激烈的争论。后缀"炎"例如肌腱炎，表明炎性指标的存在，但是当从肌腱长期疼痛的患者身上提取的活组织切片未显示出这些细胞时，这个理念便遇到了挑战。这是术语从肌腱炎转变为肌腱退化的促进因素，并且后缀"退化"更能表明一种退化的病理。这两个术语都依赖于实验室评估，所以人们认为统称性术语"肌腱病变"更加恰当，在临床检查后便可以使用该术语。因为肌腱病变是一种总称术语，它包含了所有的肌腱疾病，从急性的增殖型肌腱功能障碍，一直到慢性退化型肌腱退化。在竞技体育场景中毫无疑问的是，肌腱病变是最常见的肌腱损伤形式，因此它是本部分剩余部分的关注点。
与所有损伤的情况一样，肌腱病变是施加的负荷超过给定结构的承载能力导致的结果。在急性情况下，这可能是由于直接猛击，或者短期施加的训练负荷超过了肌腱的抗拉强度。从长期来看，肌腱功能障碍可能是肌腱结构缓慢损坏的结果。尤其是在慢性肌腱疾病中，经常能够见到运动员吸收负荷的内在因素与外部负荷施加因素的相互影响。全身性的疾病、激素变化以及遗传倾向因素也可能有影响；但是对这些因素的理解目前还不完整，并且也超过了本章的范畴。
小节2.1： 肌腱损伤的病理生理学
有人提出，一系列的肌腱功能障碍从急性超负荷开始，会逐渐发展为更加常见的退化性疾病，这些疾病是数百万中年跑者所熟悉的，并且在全世界的运动医学临床上经常见到。提出这种肌腱病变连续体的目的是包含肌腱疾病的3个广义阶段：急性增殖、亚急性以及慢性退化。每个阶段的特征是肌腱细胞活动以及后续的蛋白质生成。根据该连续体，肌腱功能障碍属于3个阶段中的任何一个阶段，但是它必须经过早期阶段，才能达到后期阶段。然而，应当指出的是，疼痛的存在并不是任何阶段的必要条件，并且实际上最常见的情况是在退化阶段才首次出现疼痛。
正如前面提到的，长期以来，人们一直在争论肌腱疼痛中存不存在炎症。似乎在肌腱病变的急性阶段，存在类似炎性细胞因子的细胞，这表明了一个事实，即这是一个近期损伤阶段，并且身体会产生积极的痊愈响应。然而，随着肌腱病变的发展，它沿着连续体朝真正的肌腱退化发展，此时退化性变化非常明显，但是急性发炎过程却没那么明显。
肌腱病变出现在一系列病理反应之后，包括肌腱细胞的上调作用、基质的增殖以及胶原蛋白的解组，如表29.1所示，这些可以导致退化和最终的血管内生。肌腱病变的病理尚不清楚，事件的循环并没有表现出结构、疼痛与功能障碍之间的直接关系；然而，它与为下肢肌腱病变开发的肌腱病变连续体上的各个阶段都有联系。
小节2.2： 肌腱损伤评估
由资深的运动医学专业人士开展彻底的临床评估，不仅对于诊断损伤本身来说至关重要，而且对于诊断潜在的内部和外部风险因素来说也至关重要。尽管肌腱撕裂通常涉及先前的退化性弱点，但是一般来说，它们涉及剧烈的具体撕裂事件，并且需要运动医学专业人士进行检查，以指导最恰当的处理。
肌腱病变可以定位到肌腱的一个点上，并且会因拉伸负荷量而加剧。该法则的唯一的例外是绝经后的女性，其涉及的是雌激素水平的变化，而不是肌腱力学负荷。在急性阶段，可能会有一些浮肿和捻发音，人们认为这在一定程度上是由于炎症响应。随着肌腱病变沿着连续体朝更加慢性的状态发展，可以明显察觉到肌腱在变厚。
肌腱在长度上经受拉长-缩短收缩的时候，能量的存储和释放阶段会引起最严重的恶化。这类任务的例子包括，向跟腱施加负荷的蹦跳和跑动、向骸腱施加负荷的跳跃和减速任务以及向近端腘绳肌腱施加负荷的爬坡跑。任何评估测验都应当复制这些任务，目的是辅助鉴别诊断，并协助要干预的正确的重新加载阶段。同样重要的是检查任何运动员经常进行的反复低摩擦或者挤压任务。一个常见的例子是，久坐会加剧近端腘绳肌腱疼痛。
小节2.3： 肌腱损伤重返训练
当制订肌腱重新训练计划时，回顾本章前面提到的不等式会有所帮助。
•肌腱损伤出现：施加的负荷＞负荷耐受度
这意味着，完整的策略要力争干预该不等式的两侧，即要减少损伤负荷，还要提高肌腱的负荷耐受度。
尽管在过去，肌腱被认为是非常被动的结构，它的作用是将肌肉连接到骨骼上，但是现在大家都认为它是主动的结构，会适应它所接触的负荷。这就是说，与肌肉和骨骼一样，当长时间卸荷时，它会萎缩；当加载时，它会增强。然而，这未必与疼痛有关。人们经常见到，完全卸去肌腱的负荷，即便不能完全缓解疼痛，至少也会大幅地减轻疼痛。尽管从表面上看，这似乎是理想的，但是没有考虑不等式的另一侧，该侧让从业者有必要提高肌腱的负荷耐受度。所以，在这里要采取平衡的行动。因此，我们需要的是一种能减少症状，但又不会完全停止对肌腱加载的策略。实际上，目标是逐渐地增加负荷，以促进肌腱进行适应。
考察可改变的风险因素是当务之急，而以降低这些因素的显著性为目标的干预手段构成了任何成功处理策略的基础。例子可能是改变技巧、改变器材、组织训练负荷以及针对性的力量训练。科学训练师将会认识到它们在研究、理解以及让合适的利益相关者了解促成运动员肌腱病变状态的所有现存和潜在因素方面的价值。
在所使用的重新训练策略方面，大部分取决于构成加重负荷的具体内容，以及运动员目前在肌腱病变连续体上所处的阶段。在反应性肌腱中，最初要降低负荷，以让肌腱有时间进行适应，并让基质有时间重新回到其正常结构。应当及早识别引起负荷增加的原因，例如训练激增、设备或者技术的改变。正如已经讨论过的，人们并不认为长期卸荷对肌腱基质有益，但是在急性阶段，人们肯定会认为最好采取一种激进的卸荷方法，以最大化肌腱的痊愈能力。逐渐地卸荷以及解除以前引起症状的任务应当在4至6周时间内完成。
随着肌腱治愈过程的进行，潜在的力量或生物力学缺陷更有可能导致肌腱断裂，这些因素应该作为首要解决对象。
小节2.4： 肌腱负荷的分类
作为一项通用准则，拉长-缩短周期会让肌腱受到的负荷最大化。鉴于肌犍的适应性反应时间较慢，最好保守地构建任何肌腱加载计划。最好考
虑高肌腱负荷日，HTL，High Tendon Load、中
肌腱负荷日，MTL，Medium Tendon Load，和低肌腱负荷日，LMT，Low Tendon Load。以作者的经验来看，负荷递进不仅适用于损伤的肌腱，也适用于希望避免这种麻烦的运动员。负荷递进示例如下。
•第1天： HLT。
•第2天： LTL。
•第3天： MTL。
•第4天： LTL。
•第5天： HTL。
•第6天： LTL。
•第7天： LTL。
当然，高肌腱负荷的定义因人而异，并且对于不同时间的同一个人实际上也可能会有所变化。举例来说，执行50次跳箱对于排球运动员来说可能是中负荷，但对于游泳运动员来说可能是高负荷。同样地，随着力量以及跳跃和落地的技术改善，相同的50次跳箱对于同一个排球运动员来说可能是低负荷。再怎么强调都不为过的是，负荷的计划、实施和分析是一种合作式的做法。科学训练师可能最适合提供有关专项中正常加载数据方面的关键输入，并且要与运动医师交流该信息，以确保康复具有专项性和个性化。
负荷递进让肌腱拥有足够的时间来适应随后的每项加载刺激，但是应注意确保负荷根据疼痛来施加，并且逐渐增强力量和速度，重新获得弹性功能，以及让运动员重返专项。
第3节 骨骼损伤
与肌腱损伤一样，骨骼损伤往往可以划分为两种不同的类别：急性创伤性骨折和导致力学破坏的慢性负荷适应不良。两种损伤机制在竞技体育中都很常见，不过项目类型会对创伤性骨折的发生产生显著的影响，这些骨折更加常见于侵袭性和接触性的追逐中。
小节3.1： 急性骨折的病理生理学
在竞技体育群体中，急性骨折通常是创伤的结果。这通常会立即导致剧痛、浮肿和功能受损。当骨折出现时，包裹骨骼的正常囊膜结构被破坏，这会激发急性反应。由于大范围的血管分布，出血是长骨骨折后的最大问题。在这些情况下，止血是当务之急。
急性痊愈阶段开始于血管收缩和凝血级联的激活，从而导致在骨折区域周围形成富含血小板和纤维蛋白的凝块。然后，炎性细胞被吸引到出血部位，这会移除坏死组织，并为骨折痊愈打下基础。一旦骨已成形，这便是骨化所需，使骨能够承载重量，使骨痂根据负荷进行重塑，使板层骨更加强壮。
小节3.2： 应力性和病变性骨折的病理生理学
虽然适应缓慢，但是骨骼是一种活跃的组织。它在不断地变化，维持由破骨细胞进行的骨骼吸收与由成骨细胞进行的新骨形成之间的平衡。成骨细胞的活动由加载激活，目的是强化受力较大区域的骨骼。破骨细胞的作用一样也很重要，它不断地分解骨骼材料，以确保矿物质的定期周转，并防止形成过量的骨骼。因此，显而易见的是，在这里要实现一种平衡，并且骨骼健康依赖于成骨细胞和破骨细胞之间成功的相互作用。
假如负荷施加超过了骨骼的力学强度，那么就会出现失效。这可以看作骨骼损伤连续体的一部分，该连续体从骨髓出现浮肿，但是骨小梁没有破坏，一直延伸到应力性骨折，其特征是骨骼内的结构破坏。如果不加以治疗，它会导致皮质破裂，表现为一条贯穿骨骼的骨折线。症状通常是可以精确指出位置的疼痛和功能受损。
运动表现专业人士在这里有必要考察负荷不等式的两侧。显然，施加的外部负荷需要减少，但是同样还要考察可能会导致骨骼弱化的内部因素。
当考察外部负荷的施加时，经常会发现训练负荷上的错误，这些错误致使人体在接受训练刺激后没有足够的时间进行组织重塑。例子包括过度马拉松训练之后的胫骨应力性骨折，或者违反生物力学的反复加载最终导致骨骼失效。正因如此，重要的是，骨骼受载应力应当按照合适的方式进行循环，在施加另一项刺激之前，要重视重塑阶段。当与青少年运动员共事时，科学训练师的当务之急是了解运动员的训练年限。例如，为了避免骨应力，在初级全国巡回赛上花费5年时间的年轻女性，她的计划将与被认为有可能成为中长跑运动员的天才足球运动员大不相同。
考察骨骼矿物质不足的内部原因时，交叉学科团队要考虑一系列具有促成作用的激素或代谢失调，这一点很重要，在报告患有骨骼疼痛的女性身上尤为重要。缺陷性骨折是应力性骨折的子集，是在骨质疏松症背景下，由生理应力的增加导致的。在体育场合中了解这一点很重要，因为它与RED-S综合征，Relative Energy Deficiency in Sport，有关。低能量可用性，尤其与月经稀发或者闭经相结合时，会导致骨骼健康受损。
最后，就算没有负荷和创伤，骨骼疾病、感染或者肿瘤也会导致骨折。这称作病理性骨折，并且总是伴随着系统疾病，不过在总体上更加严重的潜在疾病中，骨折可能是首发症状。当无法找到骨骼失效的力学原因时，便有理由对此产生高度的怀疑，并且应当寻求专门的医学评估。
小节3.3： 青少年运动员骨骼损伤的病理生理学
与青少年运动员共事时，应当理解其具体的骨骼生理学性质。骨骼的生长区域包括生长部或生长板以及骨骺生长部是主要负责径向生长的区域，如果损伤可能会引起不可逆的损坏，包括生长障碍。生长板抵抗应力、剪力和扭转的能力降低会让其更易于损伤，人们认为这在快速生长阶段会进一步突出。
骨骺可以划分为拉力骨酝和压力骨骺。拉力骨骺存在于肌肉肌腱的附着点处，它们有助于塑造骨骼形状，而不是骨骼长度。这些骨骺承受拉力，导致附着位置出现疼痛和炎症。通常，拉力骨骺炎会耽误运动员进行运动的时间，然而，它极少导致长期问题。例子包括肌腱与脚跟附着处的跟骨骨骺炎和由骸骨肌腱施加在胫骨粗隆附着处的拉力引起的胫骨粗隆骨软骨病。压力骨骺位于长骨端部的生长部附近，并且承受压力。这些部位的损伤如果不根据医学指导进行正确的处理，会导致生长障碍，例子包括体操运动员的桡骨远端和足球运动员的胫骨近端。
小节3.4： 骨骼损伤的评估
骨骼损伤的评估因损伤机制、严重程度和损伤位置而异，但是如果怀疑是骨折，X射线是最常用的成像方法。应当考虑的用以降低骨骼损伤怀疑度的因素如下。
•因素1： 具体的创伤。
•因素2： 骨质疏松症。
•因素3： 骨骼肿瘤。
•因素4： 年龄＞70岁。
•因素5： 年龄＜30岁。
•因素6： 长期使用皮质激素类药物。
•因素7： 低体重指数。
•因素8： 近期摔倒和先前骨折的历史。
急性骨折与创伤有关，并且不管有没有分别表明，移位性骨折或脱位、开放性骨折的变形和皮肤伤口，都会产生突发的疼痛、浮肿和功能受损。应力性骨折往往不知不觉中发生，除了加载和直接触诊时感到疼痛以外，通常没有任何异常。因此，应当了解整个加载历史，才能确定近期负荷的任何变化，或者任何表明潜在病理过程的危险信号。参考成像结果的运动医师将根据损伤机制和位置要求提供具体的成像视图。
应力因素的早期诊断至关重要，稍有延误就会增加发病率。对怀疑的应力性骨折进行初始X射线检查可能会显示阴性，但是计算机断层扫描，CT，Computed Tomography，和MRI可以更早地识别它们。尤其对于训练负荷发生变化，逐渐发病，并且从加载时疼痛逐渐恶化为休息时疼痛的运动员，有理由产生高度的怀疑。与专项相关的应力性骨折的常见位置如下。
•跑步： 耻骨支、股骨、胫骨、腓骨、舟骨、跖骨。
•芭蕾： 耻骨支、股骨颈、胫骨干、腓骨和跖骨。
•跳跃型项目： 股骨颈、内踝、舟骨和第五节跖骨。
•投掷： 肱骨、肘突和肋骨。
•体操： 尺骨和关节突间部。
出现在儿童和生长期运动员身上的创伤性损伤应当引起对生长部或骨骺损伤的高度怀疑，这些损伤如果没有得到正确地诊断，可能会导致长期的生长障碍。生长板畸形也被看作反复过度使用的结果，并且最常见于年轻体操运动员桡骨的远端生长部。这些损伤应当由专业人士进行处理，在更加严重的情况下，有可能需要手术。
小节3.5： 骨骼损伤重返训练
早期的固定和止痛对于疑似的急性骨折来说很重要，最初的处理要由医师根据损伤的具体类型、位置和严重程度以及任何相关的软组织、血管或持久的神经损伤来确定。导致移位的更复杂的骨折可能需要手术来重新对齐或者固定骨骼，这可能会增加术后并发症的风险，例如感染。非移位的骨折通常要利用石膏、夹板或支具固定一段时间，并且固定的是损伤区域的上部和下部。这会提供保护和疼痛控制，并促进痊愈。
应力性骨折主要通过休息和卸荷来加以治疗，以让成骨细胞对骨骼的形成和重塑作用超过重吸收的速率。许多例外情况需要专门的医疗处理，例如股骨颈、肱骨和胫骨干的应力性骨折，它们因不愈合的风险增加而被视为高风险骨折。恢复过程中的适应可以通过保证让受影响的骨骼不受负荷的活动来进行维持。运动员应当在排除了医疗上的任何问题后，方能重新参加活动，同时要保持对负荷的密切关注和循序渐进，并且要处理任何其他需要干预的外部因素和心理与营养风险因素。
骨折痊愈的标志是加载或者触诊时没有疼痛，因此，重返训练应当由症状驱动。重新加载时应当采用一半的强度，同时在较短的加载回合中安排休息来强化成骨作用，并且要以较低的负荷开始。降低负重的跑步机是下肢骨折渐进式康复中常用的一种工具。然后，应当结合综合体能计划设计渐进式加载，对加载进行4至6周的密切监督，并根据任何的疼痛响应加以调整。对运动员和教练员的教育是预防再次损伤的关键，并且训练计划需要包含足够的时间，以让每个人进行特有的恢复和骨骼适应。
第4节 韧带损伤
韧带连接骨骼，并发挥稳定关节的作用，它们引导关节骨骼之间的运动，并且充当过度动作的约束。尽管韧带似乎是一个结构，但是它们包含不同的、互相连接的纤维束，这些纤维束在不同关节角度下都处于绷紧状态，并且取决于所施加的负荷。韧带还在身体的本体感知系统中发挥着关键作用。这通过密集地向中枢神经系统提供有关姿势和张力变化方面的数据包来实现，这些数据包随后转化为关节姿势的变化。韧带出现严重损伤会影响关节稳定性、生理机能以及本体感受。人们认为，由于在关节层面上的剪切约束降低了，这可能会使个体易于患上早期骨关节炎。
小节4.1： 韧带损伤的病理生理学
韧带损伤可以是完全撕裂、部分撕裂或者拉伸损伤，或者由创伤造成的骨折引起的韧带功能改变。与其他结构类似，损伤的韧带会经历不同的痊愈阶段。损伤之后破坏的韧带端会缩回，从而引起出血、炎症以及增殖，并在此处形成伤疤组织，接着是胶原蛋白纤维的解组和化脓。然而，韧带的痊愈是难以实现的，并且胶原蛋白基质的组成上存在着长期的变化。
小节4.2： 韧带损伤的评估
评估韧带损伤的金标准是MRI，它提供了严重程度和损伤精确位置的额外信息。然而，经验丰富的临床医师确实可以利用临床评估技巧诊断许多种韧带拉伤，他们主要针对的是限制关节运动的感觉。由于韧带损伤会造成关节结构支撑的减少，因此怀疑严重韧带损伤时是否合并骨骼损伤也很重要，例如在脚踝内翻期间，当压力导致踝骨和距骨的瘀伤时，出现的"亲吻损伤"。根据损伤的严重程度、位置和运动员的活动水平，应当采用以病人为中心、交叉学科的方法来确定处理手段。由于会导致长时间缺席体育运动，所以前交叉韧带损伤是竞技体育中最常讨论的损伤，不过围绕这些损伤的保守处理的讨论正在日益增多。大部分运动员都会利用移植进行手术修复，移植物最常取自腘绳肌腱或骸骨肌腱，两者在长期效果方面几乎没有明显的差异。
小节4.3： 韧带损伤重返训练
如软组织损伤的处理中所描述的那样，在急性炎症的初始处理后，尽早进行可控负荷加载是有益的，其有助于力量、基质组织、韧带的胶原蛋白含量的增加，而且与更早的重返比赛有关。2级或3级韧带损伤应当通过使用支架进行保护来实现恢复，并且应降低施加在损伤部位的扭转应力，这会导致痊愈延迟或者慢性松弛。
根据损伤的程度以及运动员所回归项目的要求，韧带损伤的康复时长会有所变化。每个康复计划都应当个性化制订，并且是由运动医学专业人士指导的渐进过程。大家都知道，韧带的长期痊愈非常慢，并且损伤后胶原蛋白的组成仍然处于改变后的状态，所以至关重要的是，要从早期就专注于强化关节周围的肌肉组织，并专注于神经肌肉和本体感受训练。这会提高关节的姿势感知能力，并且研究显示，它对再次损伤和初始损伤具有预防效果。
第5节 疼痛
前面部分讨论的任何损伤都会导致疼痛。同样地，身体没有任何具体显著结构异常的时候，也会出现疼痛。疼痛几乎始终是一种降低表现的因素，因此它特别令所有的运动表现专业人士感兴趣。
大约400年以来，人们一直认为，疼痛这种令人不快的体验来自外周的输入，并且运动反应会由大脑进行协调。但是，现在人们的理解是，疼痛是一种输出，意味着来自受损脚踝韧带的信息沿着中枢神经系统被发送到大脑，同时随着以前的经历、未来的预期和文化规范来加权考虑进行解读。如果在考虑该信息的整体性时，大脑确信身体受到了威胁，那么它将会采取多维度的保护行动，而疼痛也是其中一部分，其他部分包括运动输出的改变和交感神经系统活动的增加。这里的关键点是，疼痛未必总是与损伤呈线性关系；相反，大脑会感知身体正在面临的威胁，而疼痛与大脑对这种威胁的解读呈线性关系。
这就解释了为什么有的损伤可能很严重，但是疼痛却非常轻微，即大脑可能确定，它接收到的信息无关紧要，并且同样解释了为什么损伤的结构性影响可能微不足道，但是疼痛响应却很严重，即大脑确定身体受到威胁，并发出强烈的信息，即个体必须停止活动并寻求帮助。
第6节 康复计划的制订
不管损伤涉及的组织是什么，人们在运动员重返比赛的准备度方面都需要做某些关键的决策。据以做出这些决策的最佳框架会在后面进行概述，并且应该始终以重返比赛目标为出发点。具体而言，这指的是要理解运动员重返比赛时的功能需求，这个过程可以得到科学训练师的支持，科学训练师依靠他们的能力来监控和指导外部和内部负荷的递进。这将因项目而异，并且经常确实会因运动员在比赛中所打的位置而异，所以彻底的需求分析应当作为起点。为需求分析提供详细信息超出了本章的范畴，但是在下列领域中，运动医学专业人士应当寻求与科学训练师的合作来理解急性和慢性剂量的预期，具体如下。
•第1： 跑动负荷，需要进一步细分为总距离、速度、高速跑动距离、加速、减速和变向。
•第2： 碰撞负荷。
•第3： 地球引力。
•第4： 起跳和落地负荷。
•第5： 击打、踢、投掷、划以及提举负荷。
作者强烈坚持的观点是，如果没有科学训练师的输入，恢复表现的概念不能成为康复计划的重点。而且，它不能只涉及自上而下的方法。运动员也应当参与决策，因为他们可能会对自己的竞技表现中最感焦虑或者觉得最具威胁性的方面具有独到的见解。
自此开始，便可以计划出一种合理周期化的重新训练方法。尽管计划的周期化在本书的第3章和第4章进行了更加详细的讨论，但是要重点指出的是，周期化也应当被用于损伤恢复。本质上，周期化是将训练刺激策略性地安排在一个整体的计划中，以让表现朝着预定的巅峰逐渐进步。在损伤的情况下，预定的竞技巅峰是重返比赛的日期。周期化还依赖于一个假设，即要想让损伤个体的表现逐渐进步，训练负荷需要在训练量和强度上进行波动，并且需要适当地加以构建，从而使运动员相信所承受的训练量以及运动员接触的应力足以展示运动能力。
第7节 重返比赛
肌肉损伤后，恢复表现的准备度应当根据体征和症状的消除、临床评估、利用力量与运动娴熟度的主观量度，以及与支撑运动员的多学科团队讨论完成之后才能加以评估。
损伤之后，不管个体是业余运动员还是精英运动员，长期的目标都是恢复表现。决定何时回归比赛是一项复杂且多因素的决策，并且应当涉及运动员和支撑团队之间的合作。决策应当基于与运动员参与程度相关的客观、心理和专项标准。无数种模型可以辅助决策过程，这些模型在不断地考虑生理、心理和社会因素，这些因素是准备度的基础，并且涉及对目标和表现指标进行定期的评估和审查。
风险和风险承受能力的策略性评估框架，StARRT，Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance，描述了，当风险评估结果低于可接受的风险承受能力阈值时，运动员应当如何获准返回专项运动。研究中描述的健康风险因素包括，患者人口统计信息、症状、以前的损伤以及身体检查；活动风险因素包括，专项运动类型和位置、功能测试结果、与基线力量的对比以及心理准备度。影响风险承受能力的可改变因素包括，利益冲突、赛季内的时机以及来自运动员、家庭或执教人员的压力。该框架应当与持续的评估一起使用，以监测运动员的准备度，并突出任何需要解决的风险。
所有的损伤评估都应当涉及一系列的具体测试，包括封闭性技能任务和冲刺，以及与专项运动直接相关的开放性技巧。这些测试应当具有反应性的元素，采用运动员要回归的场地情况和使用的器材，并且要专门针对其所打的位置。例如橄榄球运动员在重返比赛之前，应该具备在橄榄球运动中循序渐进地恢复身体接触和争球的能力。最初可使用设备训练，之后再做非反应性训练，最后做反应性训练并将它们整合到团队训练中。在这种场合下，科学训练师们应当有能力提供基线数据，用于评估准备度和对称性。
从历史上看，生理测试结果一直是运动员重返专项运动的主要聚焦点；然而，重要的是，要测量心理准备度，以在整个恢复过程中的许多阶段，发现任何对再次损伤的恐惧、积极性的降低或者自信心的低下。如果发现了上述情况，那么推荐的做法是求助运动心理师。
对于运动员及其支撑团队来说，对损伤及后续恢复的教育以及切实的预期至关重要。基于时间框架的恢复正在被客观主导的进步标准所取代，在该过程中，运动员专项的、可测量的、切实的并且适时的目标至关重要。
第8节 本章小结
本章旨在揭示竞技体育情境中组织损伤方面的关键病理生理学问题，以及重要的评估和重新训练问题。另外的目的是介绍一种看待疼痛的现代方式，它将疼痛看作威胁，而不是损伤，作者认为这种看待方式对运动表现专业人士来说至关重要。最后，本章讨论了康复计划及重返比赛决策的关键哲学基础。
康复的原则很大程度上遵循这些训练的哲学基础。渐进式、计划好的，同时还考虑适应-疲劳模型的超负荷，对于损伤的运动员的关键程度与对非损伤的运动员一样。读者应当清楚的是，现代的损伤重新训练需要合作，包含来自多位利益相关者的输入。科学训练师在其中扮演着重要的角色。科学训练师擅长为正在训练的运动员提供有价值的服务，并且本章的作者认为，要是没有类似这样的熟练干预，损伤运动员的需求就得不到满足。科学训练师的当务之急不仅是分析、解读和交流加载参数，而且由于科学训练师在研究方法学上受过良好的培训，因此他们在损伤风险改变过程的持续改进中发挥着关键的作用。
损伤有时是无法避免的，但是以凝聚力和团队为导向的康复和恢复表现方法将保证得到强化的结果。当结合本书的其他关键主题，理解吸收本章中的信息时，读者有望对损伤的训练科学和康复有更深入的理解。
第29章 结束
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截图时间：25/7/2024
