丁香园用药助手临床决策更新了「消化性溃疡出血」诊疗方案，为其合理诊疗提供决策参考。本文摘录内镜治疗及药物治疗部分相关内容，完整内容请查看阅读原文。
内镜治疗
准确的内镜诊断和分级可适当地指导消化性溃疡出血的治疗。并识别出需要住院治疗的高风险患者、有再出血风险的患者以及有可能因出血而继发其它疾病或导致死亡的患者。
内镜分级可防止对无需内镜干预的患者进行不必要的内镜干预，并允许为需要内镜干预的患者选择适当的内镜工具。
1. 原则
有喷血（Forrest 1a 级）、活动性渗血（Forrest 1b 级）和非出血性血管显露（Forrest IIa 级）的病变均应接受内镜治疗。
（1）Forrest Ia、Ib
2021 年 ESGE 建议，对于活动性出血性溃疡（Forrest 1a 级，Forrest 1b 级）患者，可采用肾上腺素注射液与接触式热凝疗法或机械止血疗法的联合治疗（推荐等级：强，证据等级：高）。
2021 年 ESGE 建议，对于部分活动性出血性溃疡（Forrest 1a 级、Forrest 1b 级）患者，特别是溃疡直径 ＞ 2 cm、显露的大血管 ＞ 2 mm、或者溃疡位于高危血管区域（例如胃十二指肠、胃左动脉）、或者凹陷性/纤维化性溃疡患者，可考虑将内镜下透明帽-止血夹作为一线治疗（推荐等级：弱，证据等级：低）。
（2）Forrest IIa 级
2021 年 ESGE 建议，对于非出血性血管显露的消化性溃疡（Forrest IIa 级）患者，接触式或非接触式热凝疗法、器械止血疗法或者注射硬化剂，每种疗法都可单独使用或者与肾上腺素注射液联合使用（推荐等级：强，证据等级：高）。
（3）Forrest IIb 级病变
对于溃疡附着血凝块（Forrest IIb 级）的患者，可以仅予 PPI 治疗，也可以清除血凝块并对潜在的病变进行有针对性的内镜治疗。在使用 PPI 治疗期间，是否进行内镜治疗尚不明确。
2. 标准治疗方法
内镜干预可以降低高危患者的再出血风险，可供选择的方法包括注射疗法、热疗法、钛夹、止血喷雾剂和内镜缝合。
（1）注射剂治疗
注射疗法包括使用几种不同的溶液注射到出血病变内和周围。可用于注射的溶液包括肾上腺素、硬化剂和各种产生凝血的材料，如纤维蛋白和氰基丙烯酸酯胶。
① 肾上腺素注射治疗
对于活动性出血的溃疡患者，ESGE 推荐注射肾上腺素，同时辅以内镜下钛夹止血、热疗或注射硬化剂。因单独应用肾上腺素进行治疗时再出血发生率较高，故不推荐单用肾上腺素治疗（推荐等级：强，证据等级：高）。
② 硬化剂注射治疗
目前热凝固及注射组织硬化剂均是临床推荐的内镜止血方法，但具体措施需要根据内镜医师的操作习惯及患者受益最大化进行选择。注射硬化剂在联合其它治疗时不仅无法带来额外获益，还会有明显的副作用。
（2）热凝治疗
① 接触性热疗设备
压迫溃疡底部的血管壁，使血管壁对合，热能将血管壁融合在一起，以防止再出血。热能还能促进形成血凝块，并使大血管周围可能与出血相关的小血管凝结。需要给予适度的压力才能使血管壁对合，这对于溃疡较深的患者而言可能是不利的，因为施加压力可能会导致穿孔。
② 非接触式治疗
APC 是非接触式治疗设备的原型，氩气是一种惰性气体，当其流经内窥镜的通道时，探头尖端的电极会将其转化为电离的氩气，高能单极电流作用于氩气使组织凝固。虽然无接触治疗在浅表小血管的电凝止血方面具有优势，但对于较大的血管，这种技术的疗效可能较差。
（3）机械止血治疗
ACG 指南对钛夹治疗溃疡出血做出条件性推荐。在内镜下治疗时，钛夹可有效止血，但若溃疡底部覆以纤维素性渗出，则不适用钛夹；部分位置难以置入钛夹，如位于十二指肠后壁基底部的溃疡，以及位于十二指肠第一段和第二段交界处的溃疡，也不适用钛夹。
（4）局部止血喷雾剂
2021 年 ESGE 建议，对于常规止血方法无效的持续性出血患者，可以考虑局部喷洒止血喷雾剂/粉末或使用透明帽-止血夹行止血（推荐等级：弱，证据等级：低）。
3. 二次内镜检查
是指按计划进行内镜随访复查，通常是在第 1 次内镜治疗后 24 小时内进行。如果发现有活动性出血或存在非出血性血管显露，则应再次进行内镜治疗。
国际共识不推荐常规使用二次内镜检查，但再出血风险特别高的患者可能会获益于二次内镜检查。可能需要二次内镜检查的情况有：
（1）首次内镜检查时视野因出血或碎屑受限。
（2）内镜医师担心首次内镜治疗效果欠佳。
（3）出血复发，需再次进行内镜检查以排除首次遗漏病变和/或治疗溃疡出血。
药物治疗
1. 质子泵抑制剂
所有消化性溃疡出血患者都应采用 PPIs 进行抑酸治疗，对于内镜检查前 PPIs 的使用，基于不同目标受益，推荐意见并不一致（对于改善临床预后方面，目前尚无确切证据；对于改善内镜表现及减少内镜干预需求方面，则推荐使用）。
ACG 指南推荐，对于接受了内镜治疗的消化道出血患者，以及有附着血凝块但未接受内镜治疗的患者，应给予 PPI 治疗每日 2 次，疗程 2 周。
PPI 和幽门螺杆菌治疗是内镜治疗的重要辅助手段，静脉用 PPI 治疗适用于所有存在高危病变的患者。
（1）内镜检查前应用 PPI
内镜检查前 PPI 的应用方案未达成共识，但 PPI 的使用不应取代活动性出血患者的紧急内镜检查。
① 方案
ESGE 推荐上消化道出血患者在等待内镜检查时，应先静脉推注质子泵抑制剂 80 mg，随后以 8 mg/h 的剂量持续静脉输注。
② 疗效
静脉用 PPI 治疗可以降低内镜干预的可能性。但应用 PPIs 无法改善患者的再出血率，也无法降低患者的手术率，患者的死亡率也未能得到改善。
（2）内镜止血后应用 PPI
① 方案
欧洲指南和亚太共识提出内镜止血治疗后持续或间断给予高剂量 PPI 治疗（持续时间 ≥ 3 d，剂量 ≥ 80 mg/d），可有效抑制胃酸分泌，进而降低患者的再出血和死亡风险，目前国内指南暂未提出相关建议。
持续性高剂量用药为 80 mg PPI 静脉注射后以 8 mg/h 静脉滴注维持。
间歇性高剂量用药为口服或静脉给予 PPI，剂量为 40 mg/d，2~4 次 /d，但目前最佳剂量尚不确定。
② 疗程
没有证据表明持续静脉应用 PPI 72 小时以上能够为患者带来额外获益。患者可以在 72 小时后过渡到口服 PPI 治疗，疗程通常为 28 天。
对于内镜止血后接受短期高剂量 PPI 治疗的高风险消化性溃疡出血患者，建议内镜治疗后的前 2 周继续口服标准剂量 PPI，2 次 /d，后改为 1 次/d（推荐等级：条件性，证据等级：低）
国内指南推荐对于高危消化性溃疡患者，高剂量 PPI 之后改为标准剂量 PPI 静脉输注，每日 2 次，3～5 d 后口服标准剂量 PPI 直至溃疡愈合。
2. H2 受体拮抗剂
H2 受体拮抗剂（H2RA）不推荐用于急性上消化道出血患者。一项 meta 分析得出结论：静脉给予 H2RA 治疗胃溃疡出血可能有微小的益处，但对十二指肠溃疡出血无益。
3. 促胃肠动力药
2021 年 ACG 和 ESGE 指南均推荐在内镜检查前 30~120 min 进行 250 mg 红霉素静脉滴注，以达到胃排空状态。刺激胃排空可以清除内镜视野内的血液和血凝块，增强内镜视野的清晰度，并由此提升内镜介入治疗的精准程度，减少内镜复查和缩短住院时间。对于能否改善临床预后，目前尚无明确证据支持。
4. 抗幽门螺杆菌药
治疗 H.pylori 感染可以降低再发出血的风险，应在患者出院前及时进行 H.pylori 根除治疗，抗 H.pylori 治疗失败可导致再出血。
（1）推荐对所有消化性溃疡出血的患者进行 H.pylori 检测（推荐等级：强，证据等级：1C）。
（2）在 H.pylori 阳性的患者中，推荐进行根除治疗以避免复发性出血（推荐等级：强，证据等级：1C），并在治疗后评估治疗效果，对于根除治疗失败的患者应重新开始治疗。
（3）确认 H.pylori 检测的结果并开始对有 H.pylori 感染的患者进行根除治疗比对所有 PU 患者进行经验性治疗更合适，故不推荐经验性抗菌治疗（推荐等级：强，证据等级：1C）。
首发：丁香园用药助手
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
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