夜间胃内 pH 降低，反酸加重，如何处理？

学术健康 2024-09-17 20:28 浙江

夜间酸突破现象（NAB）发生机制复杂，与反流性食管炎、Barrett 食管等酸相关性疾病有着较为密切的联系，发生率在应用质子泵抑制剂的人群中较高。

NAB 是怎样发生的？

NAB 是指应用 PPI（一般指标准剂量）的患者在夜间（当晚 22:00 至次日早上 6:00）胃内 pH ＜ 4.0 且持续超过 60 min 的现象。其机制目前尚不清楚，可能与以下因素有关：

• 夜间迷走神经兴奋性高导致胃酸分泌增多，迷走神经和组胺联合作用可能是其原因；

• PPI 类药物针对质子泵产生抑制作用，而质子泵多于夜间更新，启动的质子泵数量比白天少导致 PPI 抑酸作用减弱；

• Hp 感染与 NAB 的发生呈负相关，Hp 阳性者发生 NAB 的概率低于 Hp 阴性者^[1]；

• 夜间胃内激活的质子泵数目因为缺少食物刺激而比较少，未被结合的质子泵在血药浓度下降后被激活发生逃逸；

• 肝药酶 CYP2C19 的基因多态性可能也是 NAB 发生的原因之一，该酶在人体内存在强代谢型 EM 和弱代谢型 PM，EMs 型中 NAB 发生率高。

不同质子泵抑制剂发生 NAB 的特点

PPI 对于 pH ＞ 3 和 pH ＞ 4 的维持时间分别为 17 h 和 13 h^[2]，使用者中约 74% 存在夜间酸突破现象^[3、4]。

在强代谢型 EM 型个体中，PPI 被 CYP2C19 快速代谢分解，这导致了酸分泌的较快恢复，可能也是 NAB 发生的原因之一。

不同的 PPI 代谢途径有所不同，发生 NAB 的概率也不同。

• 雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受 CYP2C19 酶的影响；

• 艾司奥美拉唑受 CYP2C19 酶的影响相对较小，它主要通过 CYP3A4 酶途径代谢；

• 泮托拉唑具有双酶代谢途径（P450 酶与转磺酶），与 P450 酶的亲和力比其他 PPI 低，代谢对 CYP2C19 的依赖程度也较小^[5、6]；

• 奥美拉唑、兰索拉唑以 CYP2C19 为主要代谢途径，易受该酶基因多态性的影响。

治疗 NAB 的临床意义

在胃和十二指肠疾病中，持续的抑酸治疗能促进溃疡修复，如果 pH > 4.0 维持 17～18 h，则预期愈合率接近 100%；当 pH > 3.0 的时间小于 6 h 则愈合不佳。研究发现有 NAB 现象的患者溃疡愈合所需时间更长，Hp 的根除率会受到影响。

治疗消化道出血与 pH 有关，pH > 6.0 时，体液及血小板诱导的止血作用才能发挥；pH < 5.4 时，血小板聚集和血浆凝血功能会受到损害；pH < 4.0 时，胃蛋白酶被激活溶解血凝块。

在食管疾病中，NAB 期间胃食管反流疾病（GERD）的症状较白天加重，有研究表明，夜间食管 pH 值低于 4.0 的时间长于白天，说明夜间酸突破可能是导致严重的反流性食管炎出现 PPI 抵抗的主要原因^[7]。

Barrett 食管患者常伴有无症状持续的夜间酸反流，避免 NAB 的发生能减少细胞化生，使其病理学表现出一定程度上的好转。

治疗方法

对于 NAB，目前临床还未发现理想的治疗手段，对症处理仍是主要的对策。由于 PPI 是治疗各类酸相关疾病的首选用药，所以临床工作者最初试图通过调整给药剂量和给药时间以抑制夜间胃酸分泌过多。

表. NBA 常见治疗方法

注意事项

1）消化性溃疡患者应先根除 Hp，再给予抑酸剂巩固与维持治疗，因为是否根除 Hp 对抑酸剂的疗效有影响。

2）服用抑酸剂期间应避免高脂饮食和饮酒。研究发现高脂饮食与夜间饮酒的患者更易发生夜间酸突破。

3）合并糖尿病胃轻瘫的患者服用 PPI 时要注意是否有夜间酸突破，有证据表明胃排空延迟可能导致抑酸剂失败。

4）不良精神因素会对 PPI 的疗效造成负面影响，患者需要保持良好精神状态。

参考文献：

[1] van Herwaarden, M.A., M. Samsom, and A.J. Smout, Helicobacter pylori eradication increases nocturnal acid breakthrough. Aliment Pharmacol Ther, 2000. 14(7): p. 961-2

[2] Earnest, D L, and M Robinson. 「Treatment advances in acid secretory disorders: the promise of rapid symptom relief with disease resolution.」 The American journal of gastroenterology vol. 94,11 Suppl (1999): S17-24. doi:10.1016/s0002-9270(99)00658-9

[3] Katz, P O et al. 「Review article: acid-related disease--what are the unmet clinical needs?.」 Alimentary pharmacology & therapeutics vol. 23 Suppl 2 (2006): 9-22. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.02944.x

[4] Katsube, T., et al., Helicobacter pylori infection influences nocturnal gastric acid breakthrough. Aliment Pharmacol Ther, 2000. 14(8): p. 1049-56

[5] Li, X.Q., et al., Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabeprazole on human cytochrome P450 activities. Drug Metab Dispos, 2004. 32(8): p. 821-7

[6] Sachs, G., et al., The pharmacology of the gastric acid pump: the H+,K+ ATPase. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 1995. 35: p. 277-305

[7] Adachi, K., et al., Predominant nocturnal acid reflux in patients with Los Angeles grade C and D reflux esophagitis. J Gastroenterol Hepatol, 2001. 16(11): p. 1191-6

[8] Hatlebakk, J.G., et al., Nocturnal gastric acidity and acid breakthrough on different regimens of omeprazole 40 mg daily. Aliment Pharmacol Ther, 1998. 12(12): p. 1235-40

[9] Wang, Y., et al., Additional bedtime H2-receptor antagonist for the control of nocturnal gastric acid breakthrough. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. Cd004275

[10] Katz, P.O., et al., ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol, 2022. 117(1): p. 27-56

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4NjE3MTkzMQ==&mid=2651104800&idx=3&sn=66e7b48a4ac101a3b7fc3276bd36bd73

丁香园消化时间