急性腹泻只知道蒙脱石散？一文教你如何应对！

学术 2024-09-16 20:28 浙江

作者：陈泉峰主任医师

驻马店市第六人民医院

迎秋送夏，初秋时节迎来了凉爽天气，却也迎来了急性腹泻多发时节。急性腹泻，可见排便次数明显超过平时习惯（＞ 3 次/d），粪质稀薄，含水量增加（＞ 85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物，常伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。处理不当会导致脱水，电解质紊乱、严重者有可能会出现肾功能损伤、休克、酸中毒等，甚至危及生命，其危害不容小觑。那么，针对秋季急性腹泻，该如何正确治疗呢？

秋季急性腹泻常见病因及症状

细菌感染性腹泻

秋天瓜果多，食用瓜果若不注意卫生，很容易患痢疾等感染性腹泻。常见致病菌有大肠杆菌、沙门菌、志贺菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌等。此类腹泻具有传染性，经粪口传播。患者会出现不同程度的发热、腹痛、肛门坠胀或脓血便等。

病毒感染性腹泻

秋季轮状病毒流行，婴幼易出现病毒感染性腹泻俗称「秋季腹泻」。传染源来自患者、隐性感染者及带病毒者。急性期患儿粪便中含有大量病毒，病后第 3～4 天排出的病毒量最多。轮状病毒传染性强，可通过密切接触途径传播或流行，也可通过呼吸道传播。病毒直接侵袭肠黏膜，使受损的肠绒毛变平变短，吸收面积减少，吸收功能发生障碍而导致腹泻。

一般起病较急，初期常伴有感冒低热等症状，食欲减退，大便呈蛋花样，每天 5～6 次，带少许粘液或脓血，无腥臭味，腹泻重者可出现脱水症状，如口渴明显，尿量减少，烦躁不安等；多数患儿会出现呕吐的情况，一般不超过 3 天。

腹部受凉性腹泻

入秋后天气转凉，若腹部受凉，饮食生冷，也可引起腹泻，可见有脐周疼痛、肠鸣，排出稀水样黄便。多数患者排出几次后可自愈，也有多达十余次的。

秋季急性腹泻处理原则

一般的治疗原则是对症治疗为主：① 预防脱水、② 纠正脱水、③ 调整饮食、④ 合理用药。

秋季急性腹泻的处理

饮食调整

除非有较严重呕吐，一般无需禁食，宜少食多餐。多饮含电解质及低糖饮料，以及进食苏打饼干或其他含盐的淀粉类食物。避免进食含高糖、高脂的食物，以及含咖啡或酒精的饮料。

针对婴幼儿常见的秋季腹泻，可以继续母乳喂养，不主张限制饮食，以避免因限制饮食而导致腹泻—营养不良—腹泻的恶性循环出现。可以减少每次进食量，酌情增加进食次数，即少量多餐原则，食物以流质和半流质为主，以奶、米汤、粥为主。适量减少含有乳糖食物的摄入，对于少数继发乳糖酶不耐受的患儿可以暂时予以去乳糖奶粉摄入，但时间一般不超过 2 周，不建议对所有患儿常规摄入去乳糖奶粉，也不建议长期摄入去乳糖奶粉。可食用炖苹果，炖苹果中含有丰富的鞣酸蛋白，有吸附作用，可以止泻。

粪便成型后，饮食可逐渐恢复正常，宜摄取少油、易消化、高热量、富含微量元素和维生素的食物，如谷类、肉类、水果和蔬菜。

防止或纠正脱水

① 口服补液盐的应用（成人及儿童均适用）

急性腹泻通常伴随着人体水、电解质的大量丢失，因此应及时补充丢失的水和电解质，防止或纠正腹泻导致的脱水。首选低渗性的 ORS 即口服补液盐（III），首日 ORS 服用量一般为累积排出量的 1.5～2 倍，应间断、少量、多次饮用，于 4～6 h 内服完。然后再补充继续排出量，根据大便量和脱水程度调整 ORS 剂量。

儿童轻至中度脱水：最初 4 h 的 ORS 用量（mL）= 体重（kg）×（50～75），4 h 内分次服完，4 h 后再次评估脱水情况，根据稀便情况补充 ORS。

成人轻至中度脱水：最初 3～4 h 给予 50～100 mL/kg ORS，以后每次腹泻或呕吐 1 次再补充 60～120 mL ORS，或者患者能喝多少，就服多少，服用总量通常为 2000～4000 mL/日，直至腹泻停止。

口服补液疗法禁用于严重脱水初期、麻痹性肠梗阻、频繁和持续呕吐（1 小时 4 次以上）以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鹅口疮（口腔念珠菌病）的儿童。

② 静脉补液治疗

频繁呕吐，不能进食或饮水，无法口服 ORS 伴高热等全身症状严重中毒表现的患者，尤其是伴意识障碍；严重脱水、低血容量休克、电解质紊乱和酸碱失衡者。可考虑先静脉补液

补液原则：先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾。补液完成及脱水纠正后，如呕吐停止但仍有腹泻，可在静脉补液后数小时改为口服补液。

抗感染治疗

轮状病毒引起的「秋季腹泻」常为自限性，虽然利巴韦林为抗病毒药物，但对轮状病毒无抑制作用，目前也缺乏对轮状病毒的特效抗病毒药物，一般不用抗病毒药物和抗菌药物，主要是对症处理，防止脱水和电解质紊乱。

细菌感染引起的腹泻需要应用抗菌药物，使用之前应首先行粪便标本的细菌培养，依据药物敏感试验结果选用抗菌药物；若暂无培养和药物敏感试验结果，则应根据流行病学史和临床表现，经验性地推断可能的感染菌，同时参照所在区域公布的细菌药物敏感数据选择抗菌药物；除非特殊说明，抗菌药物的疗程通常为 3～5 天。急性腹泻抗生素治疗推荐见下表：

止泻治疗

止泻药不针对腹泻的根本病因，一般不推荐在急性腹泻治疗中使用。对于少数以分泌性腹泻为主的严重腹泻患者，可以酌情短期使用。

① 洛哌丁胺（成人）：直接作用于肠壁肌肉，抑制肠蠕动，延长食物通过时间，减少粪便量，减少水、电解质丢失。成人起始剂量 4 mg，以后每次不成形便后服用 2 mg，每日不超过 16 mg。

炎性腹泻及血性腹泻的患者禁用；6 岁以下儿童不推荐使用。

② 消旋卡多曲及次水杨酸铋，可以减少腹泻次数与大便量，改善临床症状，可酌情使用。

消旋卡多曲：脑啡肽酶抑制剂 (非阿片制剂)，具有抑制分泌的活性。成人：100 mg/次，每日 3 次，儿童：1.5 mg/kg/次，每日 3 次，每日总剂量不超过 6 mg/kg。

次水杨酸铋（成人）：能减少粪便排出量，减轻腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。分散片可在水或牛奶中分散后口服，也可直接吞服或嚼碎后服用，成人，一次 2 片，一日 3 次；9～12 岁儿童，一次 1 片，一日 3 次；6～9 岁儿童，一次 2/3 片，一日 3 次；3～-6 岁儿童，一次 1/3 片，一日 3 次。3 岁以下儿童，按体重计: 体重 6.4～13 kg，1/6 片；体重＞ 13 kg，1/3 片一日 3 次。注意：腹泻伴有高热或腹泻超过 2 天者，或并用阿司匹林、抗凝药、降糖药和抗痛风药者慎用。

③ 肠黏膜保护剂和吸附剂

蒙脱石散作为肠粘膜保护剂可以吸附肠道病原微生物及毒素，保护肠粘膜免受病原微生物的攻击，维持肠道细胞的正常吸收与分泌功能，适用于秋季腹泻的治疗。1 岁以下儿童，3 g/d，分 2 次；1 岁以上儿童， 3 g，tid；成人剂量为 3.0 g/次，3 次/日。

注意：肠黏膜保护剂和吸附剂均不宜与维生素、抗生素、洋地黄、生物碱类、乳酶生及其他消化酶等类药物合用，以免被吸附而影响疗效。如需服用其他药物，建议间隔一段时间。

益生菌制剂的应用

儿童可获益，通过补充肠道生理菌或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长、增加菌群的多样性、减少致病性菌群的过度生长，从而恢复肠道正常菌群的生态平衡，可用于各种急性腹泻的后期治疗。成人除非是抗生素后相关的腹泻，一般不推荐使用益生菌。

常用益生菌制剂药物如下：

① 地衣芽孢杆菌活菌颗粒/胶囊：成人：0.5（1粒）/次，3 次/日，首剂加倍；儿童：0.25 /次，3 次/日，首剂加倍。

② 双歧杆菌乳酸杆菌三联活菌片：6 岁以上儿童及成人：4 片/次；1～5 岁儿童：2 片/次；1 岁以下儿童：1 片/次，一日 3 次。

双歧杆菌三联活菌散：口服，用温水冲服。0～1 岁儿童，一次半包；1～5 岁儿童，一次 1 包；6 岁以上儿童及成人，一次 2 包；一日 3 次。

注意事项：活菌制剂不宜与抗菌药物同时服用，必要时需间隔 2～3 小时服用；溶解时水温不宜高于 40℃。

补充锌元素及多种维生素、矿物质

婴幼儿是缺锌的高危人群，尤其是肠道黏膜损伤后，锌元素的吸收受阻。通过为患儿补充锌制剂，可加速肠道上皮细胞的修复，增强抗氧化能力，调节机体免疫及双糖酶分泌，抑制肠绒毛萎缩，加速患儿病情的缓解。大于 6 个月的儿童，每天补充含元素锌 20 mg；小于 6 个月的儿童，每天补充元素锌 10 mg，共 10～14 天。元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg，葡萄糖酸锌 140 mg；

所有持续性腹泻的患儿应该连续 2 周每天补充至少两种维生素矿物质。WHO 对 1 岁儿童的推荐每日供给量（RDA）：叶酸 50 μg、维生素A 400 μg、镁 80 mg 和铜 1 mg。

投稿：tangshixuan@dxy.cn

题图：图虫创意

参考文献

[1]孙峰,张文宏.成人急性感染性腹泻治疗新进展[J].微生物与感染,2013,8(4):255-260.

[2]细菌性痢疾诊疗方案（2023年版），国家卫生健康委办公厅.

[3]吴彬.葡萄糖酸锌联合双歧杆菌四联活菌治疗小儿秋季腹泻的效果观察[J].中国社区医师,2023,39(14):37-39.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4NjE3MTkzMQ==&mid=2651104789&idx=1&sn=4f84cade870b1eb30771cf601ac45d90

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