本期看点
如何使用IBE同期重建双侧髂内动脉？
如何解决胸主原位三开窗术中的脑部供血问题？
*本病例仅供医学专业人士阅读参考
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）已在全国诸多省市医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
2020年12月31日
推胸置腹 探囊取物
双侧髂内动脉的腔内重建一例
巨大胸主动脉瘤原位三开窗一例
三明市第二医院 血管外科
王亮 教授团队
01
病例一
双侧髂内动脉的腔内重建一例
一、病史简介
性别：男，46岁。
主诉：腹痛1天。
现病史：患者一天前无明显诱因出现腹部闷痛，阵发性，可自行缓解，无恶心、呕吐、无腹胀、腹泻，无畏冷，发热。发病以来患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：无肝炎史，无高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管史等。
体格检查：T：36.0°C，P：76次/分，R：20次/分，BP：120/88mmHG。
实验室检查：CRP、血沉、风湿免疫以及anca等实验室指标均正常。
二、CTA详解&手术方案
1. 肾动脉下缘-髂动脉分叉长度分别为：右侧：203mm，左侧：191mm。
2. 腹腔干主干夹层。
3. 双侧髂内动脉直径：右侧：7-12mm，左侧：8-12mm。
4. 双侧股动脉入路：右侧：8-9mm ，左侧：8mm。
术前CTA平扫
双侧IBE术前
手术方案：覆膜支架隔绝腹腔干动脉夹层，考虑患者年纪和患者自身诉求，同期拟采用GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜支架（以下简称“IBE”）隔绝双侧髂动脉瘤并重建双侧髂内动脉。
三、手术过程
患者取仰卧位，麻醉后，常规消毒铺巾。分别于双侧腹股沟区Seldinger法穿刺双侧股动脉，分别置入5Fr血管鞘，置入泥鳅导丝，于右侧置入2把ProGlide，后送入10Fr血管鞘，经左侧送入2把ProGlide合予以置入10Fr血管鞘。
经右股动脉在超滑导丝的引导下，进入金标导管，将导管送至腰1体水平，连接高压注射器，行腹主动脉造影(500kpa，15m1/s，20m1)，提示双侧肾动脉位于腰1椎体中段，左肾动脉较对侧低，右肾动脉至主动脉分叉距离约11cm，肾下腹主动脉直径约20mm，腹主动脉下段及双侧髂动脉瘤样扩张，术中腹腔干动脉夹层、双侧髂动脉瘤，诊断明确，术中定行“腹主动脉、双侧髂动脉瘤支架腔内隔绝+双侧髂内动脉重建术”。
经右股动脉血管鞘内送入猪尾导管及泥鳅导丝，将导管送至腹主动脉处，更换Stiff导丝，送入6Fr长鞘，静脉注射50mg肝素肝素化，在导丝及多功能导管配合下，成功将导管进入腹腔干动脉，送入肝固有动脉处，于腹腔干动脉病变段送入BD球扩式Lifestream支架（7mmx16mm），可见局部明显压迫切迹，再次高压造影提示原腹腔干动脉原病变段已消失，支架形态良好，血流流速快。退出长鞘，留置多功能导管于腹主动脉处备用。
经右股动脉翻山至对侧，使用泥鳅导丝顺利送至右髂内动脉处，更换多功能导管，左侧更换戈尔18Fr血管鞘，右侧更换戈尔16Fr血管鞘，经左股动脉鞘将超硬导丝送至升主动脉，经右侧股动脉鞘内送入多功能导管及导丝至腹主动脉下段，经左股动脉鞘内送入泥鳅导丝至腹主动脉下段，经右侧鞘内送入抓捕器，将左侧泥鳅导丝拖出右侧股动脉鞘使其牵张，在右侧超硬导丝引导下送入戈尔IBE支架CEB231210，释放第一段至IBE短腿打开，左侧股动脉牵张导丝处送入戈尔长鞘12Fr致右髂内动脉开口处，更换多功能导管及泥鳅导丝，顺利选入右髂内动脉远端，更换Amplatz导丝，送入右髂内动脉髂支支架戈尔HGB161007，顺利释放后支架形态良好，使用BD 14mx60m球囊扩张右髂内动脉支架衔接处。
退出右侧12Fr长鞘和牵张导丝，经右侧股动脉鞘内送入Stiff导丝，经左侧股动脉鞘内送入抓捕器，将Stiff导丝拉出，牵张导丝，经左股动脉鞘内送入12Fr长鞘，在左侧超硬导丝引导下送入戈尔IBE支架CEB231210，同右侧操作，送入左髂内动脉髂支支架戈尔HGB161207，顺利释放后支架形态良好，使用BD 14mmx60mm球囊扩张左髂内动脉支架街接处。
Amplatz导丝至胸主动脉处，送入戈尔大支架RLT261212顺利释放于肾动脉水平以下，经右侧股动脉鞘内送入街接大支架髂支PLC271000延续与右髂动脉IBE支架内，经左侧股动脉鞘内送入街接大支架髂支PLC271400延续于左髂动脉IBE支架内，使用BD球囊(14mmx60mm)扩张双侧髂支支架街接处，支架形态良好。
再次高压造影提示:腹主动脉、双侧髂总动脉支架、双侧髂内动脉支架位置、形态良好，血流通畅，可见由于左侧髂外封堵，少许内漏，予以随访观察。
收紧双侧股动脉缝线，局部压迫30分钟。无菌敷料覆盖，纱布加压包扎。手术完毕，术中麻醉满意，术中出血约50ml。
四、术后随访
双侧IBE术前
双侧IBE术后
术后CTA平扫
病例二
巨大胸主动脉瘤原位三开窗一例
一、病史简介
性别：男，83岁。
主诉：胸闷。
现病史：胸闷不适，就诊于我院检查提示左侧大量胸腔积液，胸主动脉瘤。无气促，畏寒，发热；无恶心呕吐等不适。
既往史：高血压、胃癌术后、胆囊切除术后，无冠心病史，糖尿病史、外伤史等。
体格检查：T：36.7°C，P：110次/分，R：22次/分，BP：117/59mmHg。
二、CTA详解&手术方案
1. 胸主动脉瘤体累及弓部三分支，瘤体最大直径为100mm。
2. 升主段直径为：40-44mm，远端锚定区直径为29-33mm。
3. 头臂干主干长：40mm，直径16-20mm；左颈总直径：9-10mm；左锁骨下直径：8-9mm。
4. 双侧股动脉入路：右侧：8-9.6mm，左侧：8-9mm。
术前CTA平扫
三开窗术前
手术方案：该胸主动脉瘤瘤体巨大且累及至头臂干动脉，且考虑到患者高龄，计划采取微创治疗置入覆膜支架隔绝瘤体，考虑要将胸主动脉覆膜支架放置于升主，决定近端采用顺应性好且无背筋的Conformable GORE® TAG® 胸主动脉覆膜支架（以下简称“CTAG”）远端桥接胸主支架，运用aT1EL技术在术中维持头向血供，行原位针刺三开窗重建弓上三分支，头臂干直径较粗，预置导管栓塞头臂干根部。
三、手术过程
平卧位，麻醉满意后保留导尿。常规手术区域消毒铺巾。
左前臂航动脉走行区域、双腹股沟股总动脉走形区域、双颈部颈总动脉走形区域行0ca切口，依次切开皮肤、皮下组织，游离暴露左脑动脉，双股总动脉及双颈总动脉。切开双侧颈总动脉及穿刺双侧股深动脉，左股总动脉置入5Fr动脉鞘引入PIC导管至升主动脉，造影提示双侧推动脉血流通畅，主动脉弓部瘤样扩张。
右侧股总动脉交换置入24Fr动脉鞘，引入PIG导管，至升主动脉交换Lunderquist导丝。于右颈总动脉血管鞘预先置入8mm球囊至升主动脉腔内。控制性降压，引入CTAG（TGU404020)+国产34*200主体，封堵弓上三支动脉后立即扩张右颈总动脉预置球囊提供脑部血流。
于左颈动脉交换12Fr血管鞘，置入肝穿刺针破除胸主动脉支架覆膜，交换置入4mm/6mm/8mm/10mm扩张胸主动脉支架破膜处，于左颈总动脉引入10mm*50mm VIABAHN® 支架并释放。
头臂干动脉破膜后，依次置入4mm/6mm/8mm/10mm球囊扩张破膜处，于头臂干动脉置入10mm*100mm VIABAHN® 支架并释放至右侧颈总，内嵌10mm裸支架。
同上述方式，左锁骨下通过牵张对位破膜，于左锁骨下动脉置入11mm Fluency支架+10mm*5mm VIABAHN® 支架，并在预置的导管内弹簧圈栓塞头臂干近端。
再次造影提示主动脉支架及左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干动脉支架均定位良好，无明显狭窄，双侧颈动脉、椎动脉血流通畅，主动脉瘤颈贴壁佳，瘤囊未及内漏。术毕，患者安返病房。
四、术后随访
患者术后6个月复查CTA提示胸腔仅少量积液，弓上分支通畅无内漏，弓部瘤体完美隔绝。
三开窗术前
三开窗术后
术后CTA平扫
上述病例介绍，代表作者的个人观点，仅作为学术交流与术式探讨的目的。关于器械的详细使用说明和适用范围等信息，请参照IFU。
专家介绍
王亮 教授
福建省三明市第二医院血管外科主任、主任医师。
福建省医学会血管外科分会委员；福建省海峡医药卫生交流协会血管外科专业委员会委员；福建省海峽医药卫生交流协会血液净化血管通路创新专业委员会常务委员；福建省心血管手术患者血液管理专业委员会委员;福建省三明市医学会介入学分会副主任委员。
科室介绍
我院于2004年率先在三明地区成立血管外科专业组，2011年成立胸心血管外科，2015年成立独立的血管外科，是我院重点特色专科，在三明地区有较大的影响力。科室有主任医师、副主任医师各一名，主治医师2名，住院医师一名，人才梯队合理。配备数字减影血管造影机、核磁共振、64排CT，血管分析工作站等先进的诊疗设备。我科在三明地区率先独立开展主动脉夹层，腹主动脉瘤腔内修复治疗，《近肾腹主动脉闭塞症的临床研究》课题获得三明市科技进步二等奖。
血管外科自成立以来为广大患者解决了血管疾病难题，得到了社会一致认可。擅长诊治血管性疾病，具体如下：1.主动脉疾病：Ⅲ型胸主动脉夹层及腹主动脉夹层的腔内微创治疗；胸、腹主动脉瘤，主-髂动脉闭塞症可采用手术及腔内微创治疗。2.肢体动脉病：髂-股-腘动脉狭窄/瘤、锁骨下动脉狭窄/瘤、血栓闭塞性脉管炎及糖尿病足（老烂腿），采用腔内球囊扩张术或支架植入术，明显改善肢体症状。3.内脏动脉疾病：肾动脉狭窄/瘤、肠系膜上动脉狭窄/瘤及脾动脉瘤，均可采用腔内微创治疗。4.颈动脉疾病：动脉粥样硬化原因引起的颈动脉狭窄性疾病，采用颈动脉内膜剥脱术并补片修补术可避免支架植入引起的再狭窄；颈动脉体瘤手术治疗及颈动脉瘤手术或腔内微创治疗都取得了较好疗效。5.静脉性疾病：静脉曲张采用微创手术治疗，切口小、愈合快，改变了传统术式带来的困扰；深静脉血栓四站式治疗，最大限度的溶解血栓，恢复静脉通畅；布-加综合征腔内微创治疗取得理想治疗效果。6.尿毒症患者的血透通路的建立及维护，自体血管和人工血管建立动-静脉内瘘，内瘘血管低流量及闭塞的微创球囊扩张术。7.累及血管的肿瘤：血管源性肿瘤、颈部肿瘤、后腹膜肿瘤及盆腔肿瘤的手术治疗。
病例征集
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