西方医学的起源是古希腊医学,而希波克拉底正是古希腊医学的集大成者。在希波克拉底之前,没有一个医师能像希波克拉底这般把医学规划成一个完整的体系,并进而把完备的医学思想流传后世。
希波克拉底对外科学领域做出了巨大贡献。他和弟子们冲破了教会的禁令, 秘密对人体进行了解剖, 从而获得了对人体结构的许多感性认识, 为外科学奠定了基础。希波克拉底认为如果医生在医学艺术领域内要少犯错,就必须牢牢抓住事实,并且始终把握并探究这些事实。这样才能给患者带来极大的益处。如果对治疗有益,能改善病情,那么医生就应不耻于向各行各业的人请教。在希波克拉底的文集中的第十三章《外科论》中就具体论述到外科手术必须在合适的场所进行,病人、医生、助手、手术器械以及光线都要适宜,器械的数量以及医生何时使用、怎样使用都是有规矩的,助手、设备、手术时间和地点的选择住要配合适宜。
在希波克拉底的文集中对一些外科疾病的病因进行了阐述,他认为结石、肾病、痛性尿淋沥、腰腿疼和疝这些病症都与患者的饮水有直接的关系。水与水之间是完全不同的,有的味甜,有的则包含着盐和明矾,有的则是来自温泉中,如果这些水的性质不能相互融合,人们就会生病,最常见的因饮水而引起的疾病是结石病。结石病是如何产生的呢?希波克拉底认为肠柔软的健康人,其膀胱性不热,膀胱口就不会狭窄,排尿比较通畅,不会有固态物质从膀胱中排出。但是,一旦肠性热一定会伴有膀胱性热,由于热性异常,膀胱排出口就会发炎,这时,尿就无法排出,而在膀胱内受到加热,在这个过程中,最细腻的部分被分离出来,也是极清亮的部分——尿被排出,而那些稠厚污浊的部分则形成固态物。起初,这个固态物比较小,后来逐渐变大,而且伴随着它在尿口旋转、滚动,这个固态物又结合了其他固态物,因此变得越来越大、越来越硬。当病人排尿时,这个结合后的固态物就卡在膀胱口,阻止尿的排出,引起剧烈疼痛,这就是尿结石。与男性相比,女性很少患尿结石,因为她们的尿道短而宽敞,所以排尿比较容易。
有这样一个故事,一个病人下腹部绞痛,小便不畅。希波克拉底为其诊断后对病人家属说:病人出现这种症状,是由于饮用不洁的水引起的。不洁的水在尿道中逐渐凝结起来,不断增大变硬,就会引起剧烈的疼痛,甚至堵塞尿道,引起小便不畅。很显然,希波克拉底所说的病,就是尿道结石。希波克拉底时代,尸体解剖为宗教与习俗所禁止,希波克拉底勇敢地冲破禁令,秘密进行了人体解剖,获得了许多关于人体结构的知识。在他最著名的外科著作《头颅创伤》中,详细描绘了头颅损伤和裂缝等病例,提出了施行手术的方法。其中关于手术的记载非常精细,所用语言也非常确切,足以证明这是他亲身实践的经验总结。
当然,从今天科学的观点来看,这种看法不一定正确。此外,希波克拉底还认为若是儿童饮用的奶水过热或含胆汁太多,也容易使他们患上结石,因为这样会使肠和膀胱性热,就会导致尿被加热。对于儿童结石,应该给孩子喂稀释过的葡萄酒,这是由于稀释过的葡萄酒对血管的加热和烘烤作用很小。
在希波克拉底的文集中,还描述了一种特殊的手术,讲到欧罗巴地区有个赛齐安人种(Scythians),居住在马科提斯湖的周围,被称为索洛马太(Sauromatae)。这个种族的妇女在未出嫁之前一直学骑马、射箭、投标枪和打猎,并同敌人进行战争,在她们杀死三个敌人之前必须一直是处女,在完成她们的传统神圣仪式前不能结婚。然而,她们找到丈夫之后就不再骑马,打仗了。这些赛齐安妇女没有右边的乳房,因为在其还是婴儿时,她们的母亲就用烧红的铜制器皿烧烤乳房让它脱落,从此之后右边的乳房就停止生长,这些妇女的全部力量和血肉则都集中到右肩和右手上。
在希波克拉底时代,外科医生手术的原则是手术要始终保持快速、无痛、流畅、利落,看起来要令人愉快。在希波克拉底的文集中的第十三章、第十四章中分别论述了如何包扎、冲洗、骨折的处理、头部外伤、痔瘘的处理等,至今仍有其科学性和实用性。
(一)伤口的包扎与冲洗
绷带在希波克拉底时代已普遍使用,对绷带的使用技巧也有了详细的描述。希波克拉底认为高超的绷带术要求医生包扎得漂亮而平整。所谓的平整是指光滑、均匀。包扎绷带时,应该平坦的地方要无比平坦,不应平坦处则不可平坦。在希波克拉底的文集中的第十三章《外科论》中详述了绷带包扎方式,绷带包扎方式可以分为环形、斜形、刮刀形、反刮刀形、眼形、棱固分形、半棱形等,应用时根据患者受伤部位不同来选择一种或多种包扎方式。
(1)包扎绷带时,压力不能太小以至脱落,也不能太紧以免造成勒痕,两头压力要小,中间应最松。打结和缝线时要在绷带的上面,不能在下面。打结的一端不能横跨伤口,打结处既不能太紧,也不能过松。打结和缝扎绷带时要松软、细密绷带总是容易滑向锥形尖端,比如头顶、脚跟等。
(2)除了头部之外,包扎右侧部分时要向左绕,包扎左侧部分时则要向右绕。有两处相对侧面的部位需要双头绷带,但是如果人们从一端开始包扎,并向各个方向延伸,就能很合适地包扎固定,比如头部的中段。包扎活动的部位,如关节,则不宜多包绕,应绕紧些。如要包扎膝盖,则需要用宽绷带大范围包扎膝上或膝下部位时,最后再多绕几圈,一是为了束紧,二是为了固定平坦部位。包扎肩部时,绕对侧腋窝一圈是适当的,包扎腹股沟应绕对侧胁部一圈,包扎小腿要绕小腿上部一圈。对于容易上滑的部位,包绕的一圈应该在下部,而对于头部则应该在最平滑的地方束紧,并尽量避免倾斜。有些部位既要固定好,又要用绷带束紧比较困难,这时可以用攀形带束紧或连续缝扎。
(3)绷带必须事先清洁,且具备软、轻的特点,医生要习惯用双手包扎绷带。使用层多长的绷带,需要视患者受伤部位的宽度和厚度来定。边缘要绕结实,但不能太紧以擦破皮肤,也不能使绷带起皱。需要解开绷带时,应以方便解开为佳。
(4)包扎好的绷带可以分为表层、下层。表层主要为固定。下层绷带的功能是使分离的东西合拢,避免伤口外翻。下层绷带多使用亚麻布绷带,这种绷带必须具备轻、薄、软、清洁、无缝、无褶、结实的特点,但不宜干用,必须放在药水中浸泡一会。当使用这种绷带作封闭时,如凹陷、瘘管,应使表层绷带不压迫基底部。开始包扎时,要从健康部位开始,在开放创口处终止,如此创口内被挤出的内容物就不会再积聚。包扎时应视受创部位顺势而为,如包扎垂直部位时应沿着垂直方向,而包扎倾斜部位时,则应沿着倾斜方向。
(5)包扎后的体位应无痛感,且既不能有压迫感也不能松弛。如此,即使体位发生变化时,肌肉、血管、韧带和骨头仍将保持正常姿态。要使裂痕较宽的伤口合拢时,原则上与包扎其他伤口一样,只是不能操之过急,开始包扎时逐渐向创口靠近,最后才使创口合拢。对于骨折的包扎,绷带的长度应与包扎部位相应,宽度三到四指,厚度三到四层。如果需要矫形,应根据患者受伤部位来估计所需绷带的宽度以及厚度。绷带必须足够长,以方便包扎,切忌用一块敷料填充损伤处。
(6)希波克拉底认为包扎前要冲洗伤口,冲洗伤口必须注意水的温度和用量,医生可先将水泼在自己手上来测量水温。至于水的用量,量自然是越多越好;但是伤口处的肉芽生长变软,水量也需要适当节制,而且在伤口的肿胀尚未消退时更要控制水洗,因为伤口先是肿胀,之后才消退。
(二)骨折的处理
希波克拉底对骨折领域做出了贡献。他在著作中详细描述了头骨的损伤和裂缝等病例以及如何进行手术治疗。书中把手术的每个细节和具体步骤都作了十分细致和准确的描述。还记载了各种骨折病例及治疗方法以及对脱臼复位的方法。希波克拉底对骨折病人提出的治疗方法,是合乎科学道理的。为纪念他,后人将用于牵引和其他矫形操作的臼床称为“希波克拉底臼床”。希波克拉底对骨折处理提出了几项原则。
(1)开放性骨折如果没有发生骨粉碎,且在当天或数天内复位,断骨保持正位,就是无骨缺损的证据。即使有外伤,但骨头没有暴露,这表明骨折不会有碎片外露。对于这种伤势,用清洁油膏如沥青蜡膏或新鲜伤口药等等都作用不大,但在伤口愈合后,使用夹板和大量绷带试图整复时则利大于弊。对于没有骨缺损的骨折,医生必须采取与处理无伤口的骨折时同样的疗法,同样牵引、整复,同样用绷带包扎。
(2)在脱落碎骨比较大的病例中,无论是事前估计还是事后发现,都应改变疗法,但牵引和整复的原则不变。医生对骨折患者的治疗,要根据骨折部位的不同而进行适应、调整。无论是股骨还是小腿骨骨折,都必须注意使足跟处于良好的位置。如果足跟悬空而小腿受支撑,则胫骨骨折处必然弯曲;相反,如果足跟垫得太高,小腿没有支撑,则胫骨会朝反向弯曲。另外,如果骨头不能处在于自然位置保持休息,则会因骨痂脆弱而延缓康复。
(3)一旦发现患者骨折处出现创口,就必须打开包扎物,涂上树脂蜡膏。如果一开始就在创口上包扎绷带,则患者其余未受损的部位也会出现肿胀,这时损伤组织会迅速出现化脓、脱落的情况而清洁部位则又会迅速愈合。只要伤口存在,就不能在其上用夹板,也不能加压包扎。所有骨头外露的患者,无论是否进往过复位,都不宜用绷带包扎。
(4)经常发生肩关节脱位的人,常能够自已使之复位,其方法很简单:将拳头放在脱位的腋窝下用力上顶肱骨头,同时伤肢上臂用力内收。医生也可以用如下的方法进行复位:先将手指放在伤者腋窝下,摸着脱位的肱骨头用力向外及向上推,使其离开胸壁,然后用自己的头顶住伤者的肩部作为支点,用力的方向应与双手相对,同时用膝向伤者的肋部猛推伤肢肘部。另外还有一种复位方法:将伤者的前臂扭到背后贴近脊柱,然后生用一只手持伤者的肘部向上抬伤肢,并用另外一只手从关节后面施加压力。
(5)牵引主要应用在最大、最粗的骨头发生骨折时,其次是应用于尺骨骨折,而桡骨骨折则较少用牵引法。牵引的张力要合适,可用健侧作为样板来判断两者是否对称。
(三)头部外伤
锐利的武器或轻武器,如果只是伤害后头骨而呈现裂伤或出现挫伤,无论伤势如何都不会致死。如果伤口中露出骨缝,并且骨头裸露,则无论伤口在哪里,头骨都会变得脆弱,而经受不起武器的打击。最大的危险是,武器击中前囟门,如果骨缝暴露,那就可能恰好击中骨缝。做环钻手术之前,医生必须不时取出钻头,然后放进冷水中进行冷却,以防止头骨受热。因为烫的钻头会灼伤周围的头骨,使头骨损失过多。如果医生需要立即去除脑膜外的头骨,则在手术过程中需要频繁用冷浸泡钻头。
(四)痔和瘘论
希波克拉底认为痔的形成是胆液或黏液停留在直肠的血管里,使血管内的血液变热,变热的血管从最小的血管里吸取血液作为养分,在肠内形成障碍逐渐肿胀起来,血管的两头随着肿胀上升,这带血管的肿胀处便是痔。瘘是因挫伤或小结节而引起的,也可能因划船或骑马致使肛门周围充血而引发。受损的部位先腐烂然后扩展到其他柔软的部位,最后结节在肛门处向外溃破,形成了瘘。瘘形成后会导致脓性分泌物或粪便的排出,气味极其难闻。此后,每当肛门发生挫伤时,瘘都惯性地肿起、溃破。
(1)痔的治疗
要治痔,首先需要了解痔生在何处,因为在肛门内切开、切除、缝合、结扎和使用腐蚀法等措施,都是十分困难而危险的事情,不能出现差错。痔有四种手术方法。
第一种方法希波克拉底建议医生要准备七八根长约六英寸、如探针粗的小烙铁,然后将烙铁的一头砸扁、弄弯,使之形状如同一个小硬币。手术前的一天,先用泻药使患者通便,再采用烧灼术进行手术。手术期间,要让患者仰卧,并在患者的臀部垫上枕头。医生须用手指将患者的肛门翻出,拿烧红的烙铁将痔核烙干瘪,以免留下后患。
第二种手术方法,患者的肛门要尽量突出,用热水热敷后再切除痔的尖端。在采用这个疗法时,医生需要预先准备伤口用药。伤口用药的制作步骤如下:将尿放入铜器内,然后撒人烧过的铜锈,细细研碎铜锈,如果药品过湿则摇晃容器并将其晒干,晒干后再从容器内壁将药刮下,加入适量水研成糊状即可。将做好的药涂在伤口处,同样还是需要用涂油的敷料包上一块海绵塞入伤口处。
第三种手术方法,患者的肛门处会长出一个出血的赘生物,类似桑葚,而且明显突起,有皮肉包围着它。医治时,要让病人跪在两块圆形的石头上,肛门就自然会显露出来,这时,医生如果发现有柔软而且被皮肤包裹的突起,就可用指将其剥掉。这样做时,应该分散病人的注意力。同时,突起部位剥落后会大量出血,此时需要用五倍子煎水加冷葡萄酒冲洗,等出血停止后再用原来覆盖的皮肤盖上。需要说明的是,这种疗法主要适用于年老的患者。
第四种手术方法,首先准备管状的烧灼器和一块合适的 治烙铁,将管子插入患者的肛门,烧红的烙铁息随管子进人,烧灼痔处。不过医生必须随时抽出管子检查,以免患者会因过热而感到疼痛,烤干的痔血管会愈合。但如果患者的痔暴露得不充分,那便不利于烧灼和切除,此时应先用大量热水热敷,使患者的肛门翻出,之后将等份的没药、炒过的五倍子和埃及明矾研细并涂在患处,需注意,这些药都要干用。敷完药一段时间后,患者的痔将部分脱落,然后需继续这种疗法,直到痔全部脱落为止。
(2)瘘的治疗主要有以下三种疗法。
第一种疗法:一旦发生结节,必须在化脓尚未向直肠溃破时将其切开。如果医生在治疗时,发现患者已经形成瘘管,则需取一瓣生大蒜,然后让患者仰卧,两腿分开,将大蒜塞入瘘管中,并由此测知瘘管的深浅。之后,将邪嵩根研磨成粉加水浸泡四天之后混入蜂蜜,让患者服用,每次三杯。同时要求患者禁食,并注意驱虫。
第二种疗法:用棉葵汁把布条浸湿,并撒上研细且炒过的尿垢后,做成与瘘管粗细相当的药条。把药条放进瘘管中,然后用一根绳穿过药条再穿过大蒜。这时,让患者斜倚,用窥器检查溃烂部分,并利用窥器把大蒜送入直肠,之后,用手抓住往外拉,直到使药条穿过,并与瘘管的上下口对齐为止。如果药条太靠近里面,则可以往患者的直肠内放一个牛角球,病人大便时可以取出牛角球,如此更换要连续进行五天。第六天时取出牛角球并拉药条,然后把研碎的明矾放进牛角球内,再放入患者的直肠内,直到明矾完全溶解后再取出。
第三种疗法:取一根细的生麻线折叠五次,使其长度缩为一指长,然后用马尾将麻线缠绕起来,再做一个带孔锡探子绑在麻线上。将做好的锡探子从瘘管穿人,同时将左右食指探入肛门,当锡探子触及到手指后,就将其拉出肛门,并把将探子露头的一端弯曲同麻绳的另一端绑在一起。为了防止锡探子回缩,绳子的两头可打结两次。之后允许患者自由走一旦麻线因瘘管腐烂而变松,则需要把它收紧一次,直到瘘管完全被蚀开,麻线自行脱落为止。瘘管蚀开后,医生要用探针将烤铜绿涂在患者的创面上,并拿一块软海绵填上。需要注意的是,海绵上必须抹4 层蜂蜜,并使海绵在肛门外露出一点。等到二天海绵变松后,先用热水清洁患处,而 窿后再放入事先抹上尿垢的海绵。由于瘘管被 盐蚀开通常需要七天,所以该疗法的疗程也为 七天。在治疗期间,患者需要用大量热水清 潼洗患处,并坚持节食。如果在疗程内瘘管无法被蚀开,首先要用探针进行检查,之后沿着探针切开瘘管,撒上尿垢,保留五天后再用温水冲掉,之后要敷上甜菜叶。