摘要：
聚焦式体外冲击波治疗已成为一种替代疗法，用于保守治疗肩袖钙化失败后，而无需进行有创治疗，也可在外科手术失败时使用。
病例报告：
我们报告了一例外科手术失败后采用了聚焦冲击波进行治疗的病例。我们进行了三次聚焦电磁波治疗（Dornier Compact Alpha），每次能量水平为0.20 mJ/mm2，每次2000脉冲，每2周一次。疼痛逐渐消失，活动性得以恢复。最后一次治疗后2个月的放射学检查显示钙化物完全消失。最终结果是症状完全消失。
结论:
冲击波的有效性、非侵入性、安全性和成本效益证明了其在肩袖钙化治疗中作为有创治疗前的选择以及手术失败时的使用。
关键词:
肩袖钙化、冲击波、手术失败
版权归原作者及团队所有
该研究使用多尼尔设备进行
仅供学术交流使用，不作为诊断依据及建议
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引言
肩袖肌腱中存在钙化是一个相对常见的情况。在无症状人群中，肩袖肌腱钙化的患病率报道在2.7%[1]至20%[2]之间。Codman[3]提出缺氧可能是该过程启动的原因，但其他作者则提到了遗传易感性[4, 5, 6, 7, 8]、微创伤[9]、代谢[10]和激素因素[11]。Uththoff[12]描述了局部组织学变化的进展，这与临床和放射学检查结果一致。关于钙化性肩袖肌腱炎的治疗，决策将根据疾病的演变阶段、症状程度和对初期治疗的反应来制定。尽管该疾病的自然病程倾向于自发缓解，但疾病可以在任何阶段停滞。在这种情况下，有必要干预过程以缓解症状甚至加速吸收过程。保守治疗是最初的选择。当保守治疗失败时，通常的指征是有创治疗，无论是微创还是手术。在保守治疗失败时，聚焦式体外冲击波治疗（F-ESWT）已成为一种替代疗法，在有创治疗之前，当保守治疗失败时可以考虑使用。F-ESWT也可用于手术失败的情况。我们报道了一例外科手术失败后的病例，采用了聚焦冲击波进行治疗。
病例报道
一个43岁的男性患者出现了左肩剧烈疼痛和活动受限。他作为一名牙医，进一步恶化了情况，使他无法工作。一年前，他首次就诊，抱怨间歇性中等疼痛和活动范围受限。诊断出他的旋转袖肌肩胛上肌处有钙化（见图1）。进行了关节镜手术以去除钙化，但效果不佳。手术后8个月，我第一次见到他，他报告说疼痛不仅没有减轻，而且明显加剧。他有中度三角肌萎缩。主动活动度为前伸90度，外旋10度，内旋在L5水平。pass动活动受疼痛限制。X光显示，手术后钙化不仅没有减少，而且似乎变大了（见图2）。决定尝试F-ESWT。我们进行了3次聚焦电磁波治疗（Dornier Compact Alpha），每次能量水平为0.20 mJ/mm2，每次2000脉冲，每2周一次。同时，根据疼痛程度，患者服用对乙酰氨基酚1克，每6小时一次，并进行一套温和渐进的家庭锻炼计划。疼痛逐渐消失，活动性得以恢复。最后一次治疗后2个月的放射学检查显示钙化物完全消失（见图3）。最终结果是症状完全消失。
讨论
Codman[3]发表了Painter进行的手术过程的详细描述。两位作者都推荐手术。Neer[14]提到，在他从事外科实践的最初几年，最常见的肩部手术程序是切除钙沉积，然而，在他实践的后几年中，尽管他专注于肩部手术，每年却只做一两例手术。Gschwend等人[15]描述了在治疗旋转袖肌钙化时进行手术的三个确切适应证：(a) 症状进展，(b) 持续且无法控制的疼痛，以及(c) 保守治疗失败。
手术具有较高的良好结果率[16, 17]，但并非没有并发症，恢复缓慢，结果不佳[14, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]。我们所展示的患者是这一情况的一个很好的例子。Neer[14]警告称，在慢性病例中，术后恢复期比表面上看似简单的外科手术所期望的要长得多。McKendry等人[19]报告称，术后12周仍有30%的疼痛持续存在。其他作者[22, 23, 24]也同意这一点，并报告称术后几个月后患者才能完全无症状。
关于钙化物清除后处理旋转袖缺陷存在争议[25, 26, 27, 28, 29]。最初不进行缝合，但最近公认的作者建议在开放[27]和关节镜[28]手术中均进行缝合。Verhaegen等人[25]报告，在关节镜下针刺清除旋转袖肌钙化物后，1年后仍存在旋转袖缺陷。
是否进行肩峰成形术是另一个争议性因素。Ellman[30]报告称，在第一次手术中未进行肩峰成形术的患者中，再手术率为19%。另一方面，Maier[31]指出，在不进行肩峰成形术的情况下，对肩胛上肌腱钙化物进行关节镜清除取得了良好的结果，并确定了疼痛迅速缓解，无论肩峰形态如何。
在保守治疗失败且有创治疗之前，F-ESWT的治疗已成为一种替代疗法[13, 32]。Gerdesmeyer等人[33]在一项多中心随机对照试验中报告称，与安慰剂相比，接受低能量和高能量F-ESWT治疗的患者结果明显更好，高能量组中的疼痛、肩部功能和钙吸收方面的显著改善为86%，而低能量组为37%，安慰剂ESWT组为25%。Cosentino等人[34]报告称，在6个月内，使用F-ESWT使肩部功能显著增加，疼痛减少，钙吸收达到71%。Hsu等人[35]用高能量F-ESWT治疗的患者中，87.9%的患者获得了良好或优秀的结果。
Louwerens等人[36]在关于旋转袖肌钙化慢性肩腱病的系统评价和荟萃分析中得出结论：“高能量体外冲击波治疗是短期至中期最彻底研究的微创治疗选择，并已被证明是一种安全有效的治疗方法。”
Rompe等人[37]和Rebuzzi等人[38]分别比较了F-ESWT与开放和关节镜手术在CTS中的效果。他们得出的结论是结果是可比的，当保守治疗失败时，高能量F-ESWT应该是首选，因为其无侵入性。
Dubs[39]比较了冲击波治疗与瑞士标准治疗的成本和效果。冲击波治疗更为有效，平均节省了2500美元。在巴西Eid进行的一项研究中，关节镜治疗的直接成本比冲击波治疗高出6.4倍。
我们在2016年第13届国际肩肘外科大会上展示的成本分析结果[41]也表明，与关节镜手术相比，冲击波治疗的成本降低了5到7倍，每位患者节省了约2000欧元。
还已经表明，正确应用冲击波不会产生损害[42]，即使未获得期望的治疗效果，其使用也不会改变未来手术的结果[43]。在肩袖钙化中，F-ESWT的使用已被证明具有A级推荐[13]。这意味着基于已发表的信息，外科医生应该改变他们的实践。我们的病例表明，在肩袖损伤患者中，当手术未完全去除钙沉积时，聚焦冲击波可能是一种有效的替代方法。需要排除相关损伤、手术并发症范围从感染到肩袖愈合不良以及需要进行肩峰成形术。
结论
冲击波的有效性、非侵入性、安全性和成本效益证明了它们在肩袖钙化治疗中作为紧急救助程序的使用以及作为有创治疗前的选择的合理性。
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