从指南到临床，泌尿外科尿路感染的综合治疗策略

尿路感染是泌尿外科常见的感染性疾病，如何预防及治疗尿路感染对患者的生存质量及预后至关重要。CCMTV有幸邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院郑军华教授、海军军医大学附属第一医院长海医院李凌教授和上海市第一人民医院邵怡教授，深入探讨泌尿外科相关尿路感染的治疗、不同外科操作的围术期感染管理，以及相关抗菌药物的规范化应用，并为未来的实践提供指导。

尿路感染的规范诊疗

临床上一方面可以根据患者症状进行诊断：

1. 下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，可能有肉眼血尿。

2. 上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。

   
   

另一方面也需要结合实验室检查。

1. 尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。常用尿液干化学分析和尿沉渣镜检。

   其中尿生化检查中，与尿路感染相关的常用指标包括：

   1) 亚硝酸盐（NIT）：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染；

   2) 白细胞酯酶（LEU）：尿路感染时为阳性；

   3)尿蛋白：尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h。

2. 尿培养：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。美国感染疾病学会（IDSA）和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（ESCMID）规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥10³CFU/mL；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥10⁴CFU/mL；女性中段尿培养≥10⁵CFU/mL、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥10⁴CFU/mL。

   
   

3. 感染标志物，如降钙素原（PCT）会随着感染严重程度的不同呈现由低到高的浓度变化，可用于区分不同病原菌感染，研究显示²，对感染性脓毒症，革兰阴性杆菌感染患者的PCT水平显著高于革兰阳性球菌感染和真菌感染，有助于经验性抗菌药物应用的选择。

除了症状、实验室检查，我们还可以进行影像学检查。

1) 泌尿系超声是首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，可进一步进行CT检查加以明确；

2) 尿路X线片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）可以发现上尿路结石和畸形。

3) ^99mTc-DMSA肾静态显像是一种用于发现肾脏炎症病变的一种非侵人性影像学检查，目前被认为是诊断肾盂肾炎、肾脏瘢痕化的金标准

4) 膀胱镜：在依据病人的症状、体征和是否符合膀胱镜检指征的情况下，才去决定是否使用

根据目前疾病获取的途径，可分为社区获得性和医院内尿路感染。两者的主要致病菌不同。根据上半年华山医院主导的全国范围感染性疾病普查结果显示，尿路感染的主要致病菌为大肠埃希菌，占比66%。其次为肺炎克雷伯菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌等。

需注意大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌并非只在特定部位出现，它们可能通过血液、淋巴或体表逆行感染进入尿路，导致全身感染。

在尿路感染治疗中，由于耐药性问题，对一代头孢菌素和磺胺类药物的效果存疑。90年代有效的磺胺类药物现耐药性高，2000年后头孢菌素和氟喹诺酮类药物也普遍耐药。因此，现在治疗需个体化，考虑患者感染情况、用药史和药物敏感性，严格管理耐药菌。

在临床实践中，病原菌根据耐药性分为三类：

1. 耐超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌：对二代或部分三代头孢菌素有耐药性。

2. 耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）：对高级别抗菌药物如亚胺培南、美罗培南耐药。

3. 耐药球菌属：以肠球菌为主，对上述药物耐药，可能需用万古霉素等药。

攻克复杂性尿路感染

复杂性尿路感染常由导管因素引起，尤其是长期留置导管患者。治疗时，除了用药，还需管理导管，考虑移除或更换以降低感染风险。尿路梗阻也是感染原因之一，治疗需优先解除梗阻，可能通过放置支架管或造瘘。对于与导管相关的尿路感染，可能需更换导管以控制感染。

在评估长期留置导管和支架管患者的尿路感染时，应考虑：

1. 无症状菌尿：长期留置导管患者常见，不一定需立即处理；

2. 全身感染风险：特别是白血病或免疫抑制患者需特别关注；

3. 非药物干预：对于无需快速拔管且风险低的患者，可建议多饮水，观察随访；

4. 外科治疗准备：对即将手术的患者，需尿检、尿培养，可能需导管病原培养以指导抗菌治疗。

处理长期留置支架管患者的尿路感染时，应考虑：

1. 评估支架管效果，确认是否解除了梗阻；

2. 观察患者是否有导管相关性感染风险；

3. 对反复感染患者，综合评估并调整药物治疗方案；

4. 短期内强化抗菌治疗以控制感染；

5. 病情稳定时及时进行病因治疗，避免感染加重。

泌尿外科围术期的感染防控

术前应评估患者发生围手术期感染的危险因素，包括：

1) 全身危险因素：包括高龄、长期卧床、营养不良、免疫功能低下、糖尿病、身体质量指数过高等，术前需要积极纠正；

2) 泌尿外科局部因素：包括术前反复泌尿系感染、长期留置尿路引流管、存在尿路梗阻、泌尿系结石及涉及肠道的手术等。局部危险因素可导致尿路病原菌数量增加、携带多重耐药菌概率增大及尿路防御屏障减退，造成手术相关感染发生率升高，需调整抗菌药物使用。

CHINET 2024耐药报告显示，尿路感染常见致病菌大肠埃希菌耐药率呈上升趋势³。在氟喹诺酮类和第二、三代头孢菌素耐药率高的背景下，抗菌药物尿路制剂的提出更有利于规范临床医师合理使用抗菌药物，减少耐药¹。尿路制剂磷霉素吸收后主要分布在肾脏、膀胱壁、前列腺和精囊腺等组织。磷霉素主要以原形经尿液和粪便排出。该药物口服后在尿液中浓度高，持续作用时间长。

泌尿外科手术和操作需根据感染风险调整抗生素使用：

1) 尿流动力学检查：通常无菌操作，一般不需抗生素。高风险患者可能需检查前后24小时内口服二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。

2) 前列腺穿刺活检：常规患者通常不需抗生素预防，但经直肠穿刺患者需术前肠道准备和氟喹诺酮类预防，术后继续口服三天。高感染风险患者可术前单剂量口服阿莫西林和克拉维酸。考虑到氟喹诺酮类药物的细菌耐药性，也可应用磷霉素氨丁三醇术前2~ 4小时单剂口服进行预防。

3) 膀胱镜检查：非高危患者一般不需抗生素预防，但高风险患者可在检查前后24小时内口服二代头孢菌素、左氧氟沙星或阿莫西林和克拉维酸。

体外冲击波碎石（ESWL）适用于治疗较小上尿路结石，约85%的合适病例有效。对于ESWL前后的抗菌药物使用，学术界尚无统一看法。但鉴于ESWL后可能的梗阻和感染风险，临床上通常建议ESWL前口服单剂量抗生素，并在治疗后24小时内继续用药。首选药物包括氟喹诺酮类、二代头孢菌素或阿莫西林克拉维酸。若患者ESWL后出现全身重症感染症状，推荐使用二代以上头孢菌素静脉治疗。

中华医学会泌尿外科分会指南结合国内专家建议，围术期抗菌药物使用应手术方式而异：

1. 经尿道前列腺手术：属于清洁-污染手术，推荐术前使用氟喹诺酮类或头孢菌素，术后不超过24小时。等离子或激光手术可术前单剂量；

2. 膀胱肿瘤经尿道手术：高危因素患者术前使用氟喹诺酮类或头孢菌素，不超过24小时。低危患者可不使用；

3. 泌尿系统结石内镜手术：根据HALF分类，低危组术前单剂或24小时内用药，高危组经验性治疗不超过48小时，无症状菌尿组目标性治疗1周以上。

4. 即使术前使用抗菌药物，术后仍有感染风险，需术中正确判断、合理选择器械、控制手术技巧和压力、术后预警及多学科协作，以降低感染并发症。

开放手术围手术期抗菌药物应用策略遵循围手术期抗菌药物预防用药原则。清洁手术，包括肾囊肿、肾上腺手术以及疝气手术，原则上不推荐常规预防用抗菌药物；清洁-污染手术，包括前列腺手术、肾脏部分切除、肾脏肿瘤的肾癌根治性手术、膀胱的部分切除、膀胱根治性全切等，推荐使用第二代头孢菌素或氟喹诺酮类以及青霉素类抗菌药物。在没有重症感染迹象的情况下，术后用药持续时间一般不超过48小时。

肠道手术因含有致病菌而被视为污染类手术。无明显感染时，抗菌药物应覆盖革兰氏阴性菌，如大肠杆菌，治疗不超过72小时。常用二代或三代头孢菌素，轻症感染可联用氨基糖苷类药物。

考虑到植入物手术可能诱发的感染风险，术前和术后的抗菌药物使用是必要的。植入物手术需术前单剂量抗菌药物和术后不超过48小时治疗。应覆盖革兰氏阴性菌如大肠杆菌和葡萄球菌属，二代头孢菌素为理想选择，治疗不超过72小时，轻症感染可联用氨基糖苷类药物。

泌尿外科医生应具备跨学科知识，关注耐药菌研究，了解本地耐药情况，对复杂尿路感染需多学科合作。高风险手术应有术前讨论，加强医患沟通及健康教育，以提高治疗效果和患者配合度。

泌尿外科医生处理尿路感染时应遵循中华医学会指南，结合医教研，与他科合作，规范抗感染治疗，以延缓耐药性发展。

上海交通大学医学院附属仁济医院

主任医师、2级教授

现任上海交通大学医学院附属仁济医院党委书记

上海市政协委员

国家卫健委药事管理与药物治疗学委员会副主任委员

上海市医院协会医疗质量安全委员会副主任委员

上海市医院协会医院文化建设专委会主任委员

中华医学会泌尿外科专科分会副主任委员

上海市医学会泌尿外科专科分会前任主任委员

获得国家卫生健康突出贡献中青年专家

上海市领军人才，上海市优秀学术带头人

上海市卫生系统优秀学科带头人

国务院特殊津贴和吴阶平泌尿外科医学奖获得者

从事泌尿外科工作近 40年，成功研制了肾和多器官保存液，并实现成果转化，填补了国内空白。在肾移植患者的排斥反应、病理性损伤和肾移植前后性激素、性功能和生育能力领域做了大量的前瞻性和标志性工作。近十多年来一直致力于肾癌的微创和浸润转移的分子学、基因学机制和转化医学研究。曾荣获全国优秀党员，全国抗疫先进个人，上海市最美科技工作者，上海市先进工作者，白求恩好医生，以第一完成人获得国家教育部科技进步一等奖1项，上海市科技进步二等奖2项，上海市医学科技一等奖1项，上海市医学科技二等奖3项，以第六完成人获得国家科技进步二等奖1项。

李凌 教授 

上海交通大学医学院附属第一人民医院

主任医师，博导

上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿外科

临床医学中心泌尿结石科主任

中华医学会泌尿外科分会感染与炎症学组委员兼秘书长

中国医师协会泌尿外科医师分会结石学组委员

上海医学会激光医学专科分会委员

上海市泌尿外科学会青年委员

上海市激光学会激光医学泌尿外科专业委员会秘书

上海市医疗质量质控专家

上海市浦江人才

美国克利夫兰医学中心访问学者