PMCID: PMC7807313 PMID: 33457244Is a ureteral stent required before flexible ureteroscopy?
Introduction
尿石症是泌尿系统第三大最常见的功能障碍，影响全球 10-15% 的人群 。在过去的几十年中，尿石症的发病率有所增加。肾结石患者多在30-50岁之间，复发率约35-50%。大多数直径为 4 毫米或更小的结石会通过排尿自发地无症状地从体内排出。然而，5 毫米或更大的结石通常不会通过尿液从体内排出，并且可能导致剧烈疼痛、尿道梗阻、肾积水、感染和出血，因此必须转诊给泌尿科医生。尿石症的诊断和治疗仍然是泌尿科医师面临的主要挑战 。
在最近的几十年里，得益于许多技术进步，已经开发出多种用于肾结石手术治疗的策略 。一般来说，泌尿外科手术方法的侵入性越来越小，主要包括体外冲击波碎石术 (ESWL)、输尿管镜 (URS) 和经皮肾镜取石术 (PCNL)。输尿管和肾结石手术方式的选择是根据结石大小、位置和成分（如果知道）以及当地专业知识和患者偏好 。然而，欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南推荐 URS 和 PCNL 泌尿外科手术，而 ESWL 已失去其作为主动输尿管结石治疗的主要方式的地位，尽管仍然有效。目前，由于内窥镜设备技术的发展，输尿管软镜（fURS）因其高无结石率（SFR）和低发病率 (8-11)得到广泛的应用。
一些研究表明，在 fURS 之前，输尿管支架（Double-J 管）放置已被应用于扩张阻塞的输尿管，并允许在输尿管镜检查时更好地进入上尿道，这可以提高手术效率并显着提高 SFR。相反，几项研究报告称，在接受 fURS 的预支架和非支架患者之间的 SFR 没有显着差异。术前输尿管支架也可能导致其他并发症，包括尿路穿孔、尿脓毒症、输尿管撕脱和输血出血。因此，对于没有明显输尿管狭窄的患者，在 fURS 之前是否需要放置输尿管支架仍然存在争议。在这项研究中，我们对接受 fURS 术前放置和未放置支架的患者进行了回顾性研究。我们比较和评估了患者组间手术时间、SFR、再手术率、住院时间和住院费用的差异，旨在调查上尿路结石患者在接受 fURS 前是否需要输尿管支架。根据 STROBE 报告清单（可从 http://dx.doi.org/10.21037/tau-20-1458 获得）介绍以下文章。
Methods
患者人口统计
本研究中涉及人类参与者的所有程序均符合赫尔辛基宣言（2013 年修订）。本研究获得深圳市龙华人民医院研究伦理委员会批准。事先获得了患者的书面知情同意。纳入标准如下：（一）结石直径小于2cm，位于单侧输尿管上段、单侧肾盂，或单侧输尿管和肾盂同时存在的患者；(II) 接受或未接受术前输尿管支架植入术的无并发症 fURS 患者。排除标准如下：（I）孤立肾或肾功能不全患者；（二）输尿管畸形或输尿管狭窄患者；（三）术前尿路感染患者；（四）严重心肺功能障碍患者；（五）双侧尿路结石患者；（六）不能置于截石位的患者；（七）严重尿道狭窄患者。
根据在 fURS 之前是否放置输尿管支架，将纳入的患者分为两组。所有患者术前均接受了超声检查、肾-输尿管-膀胱（KUB）平片和计算机断层扫描尿路造影（CTU）检查。在 fURS 之前进行了所有常规实验检查，包括尿液分析、尿培养、肾功能测试和凝血分析。检索并总结了性别、年龄和合并症等临床参数，如表 1 所示。
Table 1 Patient demographics and stone characteristics
手术程序
所有外科手术均由四位经验丰富的泌尿科医生（QH、HL、JZ 和 HW）使用标准化技术和最新一代的输尿管软镜进行。根据泌尿科医生的判断决定是否在 fURS 之前为患者放置支架（F5 Double-J 管，Bard Medical，Covington，USA）或不支架。所有患者均已接受全身麻醉并置于截石位。随后的输尿管镜手术使用斑马导丝进行，包括安全导线（Sensor，Boston Scientific，Natick，USA）。常规使用输尿管通路鞘是常规，通常女性为 35 厘米，男性为 45 厘米，鞘直径根据外科医生的判断确定。所有患者术后常规放置常规 F5 双 J 管和 F16 导管。在术前、fURS 后 1 个月和 3 个月进行超声和 KUB 检查以确定残余结石（代表性图像如图 1 所示）。所有患者均在门诊环境中出院。
图1 fURS 前后 CTU 和 KUB 检查的代表性图像。
(A-C) fURS 前 3D 重建的代表性图像；(D) fURS 前磁共振成像 (MRI) 检查的代表性图像；(E) fURS 后 1 周 KUB 检查的代表性图像；(F) fURS 后 1 个月 KUB 检查的代表性图像。红色箭头表示病变位置。CTU，计算机断层扫描尿路造影；KUB，肾输尿管膀胱平片；fURS，输尿管软镜检查。
分析参数
我们回顾性地审查了来自患者文件、KUB、CTU 和手术报告的数据。分析了患者的人口统计学和结石特征。我们比较了两组的参数，包括手术时间、再手术率、SFR、住院时间、住院费用和并发症发生率。
统计分析
采用SPSS20统计软件进行统计分析。使用 Mann-Whitney U 检验比较各组。使用 Fisher 精确检验比较分类变量。P<0.05被认为具有统计学意义。
Results
在接受 fURS 的 245 例患者中，119 例患者术前未植入输尿管支架（A 组），其余 124 例患者接受了术前输尿管支架置入术（B 组）。两组在年龄（P=0.940）、性别（P=0.426）、结石偏侧（P=0.193）、结石位置（P=0.078）和结石大小（P=0.898）方面匹配。两组患者的人口统计学和结石特征总结于表 1。
如果所有内窥镜或X射线可见的结石碎片都已完全去除，则达到成功的无石状态。在 fURS 后 3 天和 1 个月确定和比较 SFR。术前置入支架的 B 组患者在 fURS 术后 3 天的 SFR 显着高于未置入支架的患者（51.6%，n=64/124 vs. 36.1%，n=43/119，P= 0.0034）。然而，在 fURS 后 1 个月，两组之间的 SFR 没有显着差异（84.0% 对 85.5%，P=0.895）（图 2）。
图2 非支架组和预支架组的 SFR、并发症发生率和再手术率的比较。
*，P<0.05；ns，没有意义。SFR，无石率；fURS，输尿管软镜检查。
术前放置输尿管支架的 B 组患者的总手术时间减少了大约 6 分钟（59.85 分钟 vs. 66.53 分钟，P=0.001，图 3A）。同时，支架组的住院时间长于非支架组（10.67 天对 6.56 天，P=0.001，图 3B）。本研究中的患者在支架置入或输尿管镜检查期间没有遇到重大并发症。我们观察到，支架组和非支架组在主要并发症（包括寒战、发热、尿路感染和镇痛需要）方面没有显着差异（21.3% 与 20.1%，P=0.597）。此外，组间再手术率无显着差异（P=0.558）。支架组的住院费用明显高于非支架组（23,450 vs. 18,756 RMB，P=0.0001，图4）。支架组与非支架组术后参数比较详情见表2。
Figure 3 非支架组和预支架组手术时间和住院时间的比较。*，P<0.05；**，P<0.001。
图 4 非支架组和预支架组的住院费用比较。**，P<0.001。
表 2 两组术后参数比较
Discussion
得益于技术进步和各种一次性软镜的引入，fURS 近年来越来越受欢迎。最新的 EAU 指南推荐 fURS 作为治疗上尿路结石 <2 cm 的主要治疗选择 (9,21,22)。然而，在 fURS 之前放置输尿管支架的要求仍然是一个有争议的话题。在本研究中，我们发现术前支架植入术可以显着增加 fURS 术后 3 天的 SFR，这似乎与之前的一些报告一致。然而，支架植入和非支架植入患者的 SFR 非常相似，术后 3 个月没有显着差异。此外，与非支架组相比，手术时间显着减少（约 6 分钟）。这可能归因于术前放置支架使输尿管扩张，这提高了输尿管镜入路的成功率并改善了输尿管的视野 。然而，减少手术时间在临床实践中意义不大。有趣的是，几项研究声称，在没有严重并发症的情况下接受 fURS 的预支架患者的 SFR 显着更高 (13,19,24-26)。这种差异可能是由于我们系列中整体较小的宝石尺寸和较高的宝石位置。
根据我们的回顾性分析结果，术前支架组和非支架组的并发症和再手术率没有显着差异，这与之前的研究结果相似。本研究中的患者在支架置入或输尿管镜检查期间没有遇到重大并发症。其他并发症，如术后出血和输尿管黏膜损伤，可能在术中输尿管软镜鞘插入和钬激光碎石术中引起 (28,29)，不包括在本研究中。
虽然术前支架置入对输尿管上段结石的治疗具有重要意义，但会增加住院时间和住院费用。这很可能归因于额外的术前支架植入手术，这将不可避免地延长住院时间并增加住院费用。对于输尿管结石街患者，大块残留结石不能通过 ESWL 排出，应随后进行硬性输尿管镜检查或继发性 fURS（30）。然而，这与双J管的术前放置无关。
我们的研究有一些局限性需要注意。首先，我们研究的主要局限性是术前未确定双 J 支架置入的共识。泌尿科医师在没有指导方针或事先同意的情况下决定是否独立放置支架。SFR 的术前支架尺寸和持续时间尚不清楚。其次，由于本研究是在一家医院进行的，纳入的患者数量不够多。第三，考虑到这是一项回顾性研究，不能完全排除潜在的固有选择偏倚。
综上所述，我们发现术前输尿管支架置入术有助于减少 fURS 患者的手术时间并提高 SFR，但效果并不显着。术前支架置入延长了住院时间，增加了住院费用，但对并发症和再手术率没有影响。这些发现得出的结论是，在治疗上尿路结石的 fURS 术前放置输尿管支架是不合理的。然而，鉴于本研究的局限性，需要更多高质量的调查，包括前瞻性随机临床试验来证实我们的发现。
（这是中国研究者的一项很好地研究，期待着有更好的研究能在中国杂志上发表，此译文仅供内部学习之用)有错误，请批评！
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