每年的11月14日是世界卫生组织（WHO）和国际糖尿联盟（IDF）联合发起的世界防治糖尿病日（下称“世糖日”），旨在唤起政府、媒体及公众对糖尿病防治工作的关注。今年世界防治糖尿病日的主题是“糖尿病与幸福感”（Diabetes and well-being)，IDF呼吁将患者的整体幸福感置于糖尿病护理的核心，推动改变，以改善糖尿病患者的生活。
糖尿病是影响中国人群长期健康的重要慢病之一。2024年发表于《糖尿病》杂志的最新研究[1]提示，中国糖尿病总患者数超过1.17亿，其中绝大部分为2型糖尿病（115845778.84例）。而在近期举行的中华医学会糖尿病学分会第26次学术会议（CDS）上，专家们亦就糖尿病患者的心肾保护、糖脂共管等热点议题进行了深入讨论。可以说，随着时代发展，糖尿病治疗着眼点已逐渐变化，其关键要素的考虑更加全面。那么，如何看待糖尿病治疗关键要素？又有哪些药物值得关注？《中国医学论坛报》带您一文了解。
首先，血糖控制仍是糖尿病治疗的重要部分。如《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]指出：糖尿病患者的空腹毛细血管血糖（指末血糖）4.4~7.0 mmol/L，非空腹毛细血管血糖＜10 mmol/L，糖化血红蛋白水平＜7.0%。但指南同时也强调：需要根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。可以说，糖尿病治疗已“不止降糖”。
美国糖尿病协会（ADA）每年发布的《糖尿病医学诊疗标准》是糖尿病领域的权威文件，其2024年版[3]延续了此前指南的一贯推荐，继续强调了"以降糖为中心"向"以患者为中心"诊疗模式的转变，突出强调了"合理控糖,管理体重,改善心肾预后"作为糖尿病患者综合管理的重要性[4]。由此可见，体重管理和改善心肾预后已成为和合理控糖同等重要的管理目标。
为何ADA指南强调糖尿病患者应关注心肾预后？从流行病学数据可知，糖尿病患者发生心肾并发症的风险显著增加，严重影响患者预后。有研究[5]从不同国家的医疗记录中入选无心血管或肾脏疾病（CVRD）的2型糖尿病患者。在1177896例T2D患者中，772336例（66%）无CVRD，平均随访4.5年后，共有137081名患者（18%）首次出现CVRD表现，分别为慢性肾脏病（CKD，36%）、心力衰竭（24%）、卒中（16%）、心肌梗死（14%）和外周血管疾病（10%）。其中心力衰竭及CKD与心血管和全因死亡率风险增加有关，风险比（HR）分别为2.02和2.05，提示心肾疾病是2型糖尿病重要而严重的并发症，需要改进预防策略。
改善心肾预后，这类新药已成“跨界明星”
近年来，2型糖尿病治疗领域屡有新药问世，且部分药物被证实具有明确的心血管和肾脏获益，主要包括钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP⁃1RA）[2]。其中SGLT2i是一类新型口服降糖药物，其出色的“跨界作用”近年来受到了高度重视，亦获得了诸多肯定，具体如下：
SGLT2i的心肾获益：在心力衰竭住院终点方面，DECLARE-TIMI 58[6]、CANVAS[7]、EMPA⁃REG OUTCOME[8]及VERTIS CV研究[9]提示，达格列净、卡格列净、恩格列净和艾托格列净均有效降低2型糖尿病患者的心力衰竭住院风险[2]。DAPA-HF研究[10]提示，达格列净改善了射血分数降低心衰患者的心血管死亡和心力衰竭恶化，同时改善患者的症状、身体功能和生活质量。
在肾脏结局终点方面，达格列净和慢性肾脏病不良结局预防（DAPA⁃CKD）研究[11]显示，达格列净使CKD患者主要终点（估计肾小球滤过率下降≥50%、终末期肾病或因肾衰竭死亡）风险降低39%，且无论患者是否罹患糖尿病，此获益均存在。CRENDENCE研究[12]显示，卡格列净降低肾脏主要终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%。
SGLT2i的糖尿病相关指南推荐：基于充足的循证医学证据，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[2]指出：
对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。
对于合并CKD或心力衰竭的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i，合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。
作为糖尿病领域的权威指南，ADA《糖尿病医学诊疗标准》[3]同样推荐，对于合并或伴有ASCVD及其高风险、心力衰竭和（或）CKD的成人2型糖尿病患者，治疗方案应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物（如SGLT2i和/或GLP-1RA），用于血糖管理和全面降低心血管风险，方案的制定应独立于HbA1c，并考虑个体特异性因素（图1）。
图1 ADA指南推荐降糖药物在2型糖尿病管理中的应用
其他推荐还包括：对于患有射血分数降低或保留心力衰竭的成人2型糖尿病患者，建议使用SGLT2i进行血糖管理，预防心力衰竭住院事件。对于患有CKD的成人2型糖尿病患者（估计肾小球滤过率20～60 ml/min/1.73 m2和/或白蛋白尿），应使用SGLT2i以减缓CKD进展，减少心血管事件发生风险及心衰住院风险，但当估计肾小球滤过率<45 ml/min/1.73 m2时，SGLT2i的血糖益处会降低。ADA指南以流程图展示了改善糖尿病合并慢性肾病患者预后的整体方法，将SGLT2i纳入2型糖尿病合并CKD患者的一线治疗（图2）。
图2 SGLT2i被ADA指南纳入2型糖尿病合并CKD患者的一线治疗
SGLT2i的口服给药方式，或给患者提供更多幸福感：有研究[13]指出，糖尿病患者的治疗满意度与幸福感之间存在显著相关性。而口服给药方式或因便利，可能给患者带来更高的生活质量。如一项针对中国农村人群的研究[14]曾指出，接受口服降糖药治疗患者报告的总体生活质量最高，身体不适减少，心理健康改善，治疗满意度提高，药物副作用减少。而国外研究报告，SGLT2i应用第一年，61%~66%的患者在治疗第一年可达到覆盖天数比例（PDC）≥80%。即使在依从性较差的老年2型糖尿病患者中，45%的患者仍可在SGLT2i治疗的第一年内高度依从[15]。因此，在为糖尿病患者选择心肾保护治疗方案时，充分考虑给药方式，选择较为方便的口服方案，或可为治疗长期依从性和治疗满意度带来积极影响。而《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》指出，口服降糖药物固定复方制剂（FDC）在覆盖多重高血糖病因的同时，能够简化治疗方案、促进合理用药、克服临床惰性、提高患者依从性[16]。目前我国已有SGLT-2i/二甲双胍FDC上市，为患者提供了更便利的药物选择。
目前，随着糖尿病治疗理念的发展，血糖不再是唯一考量的关键因素，心肾远期获益等更多因素更值得关注。以SGLT2i为代表的新型药物，其心肾保护作用循证证据充分，指南推荐明确，口服给药方式便利，有助于糖尿病患者的整体幸福感的提升，为患者带来更多获益！
1. Deng W, Zhao L, Chen C, et al. National burden and risk factors of diabetes mellitus in China from 1990 to 2021: Results from the Global Burden of Disease study 2021. J Diabetes. 2024 Oct;16(10):e70012.
2. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of revisions: Standards of Care in Diabetes–2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1): S1-S321.
4. 王兵,严同,王涵,等.《美国糖尿病学会2024年糖尿病诊疗标准》更新要点解读.中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(4):421-426.
5. Birkeland KI, Bodegard J, Eriksson JW, et al. Heart failure and chronic kidney disease manifestation and mortality risk associations in type 2 diabetes: A large multinational cohort study. Diabetes Obes Metab. 2020 Sep;22(9):1607-1618.
6. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2015, 373(22): 21172128. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720.
7. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2017, 377(7): 644657. DOI: 10.1056/ NEJMoa1611925.
8. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2019, 380(4): 347357. DOI: 10.1056/ NEJMoa1812389.
9. Cannon CP, Pratley R, DagogoJack S, et al. Cardiovascular outcomes with ertugliflozin in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2020, 383(15): 14251435. DOI: 10.1056/ NEJMoa2004967.
10. Kosiborod MN, Jhund PS, Docherty KF, et al. Effects of dapagliflozin on symptoms, function, and quality of life in patients with heart failure and reduced ejection fraction: results from the DAPAHF Trial[J]. Circulation, 2020, 141(2): 9099.
11. Heerspink H, Stefánsson BV, CorreaRotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease[J]. N Engl J Med, 2020, 383(15): 14361446. DOI: 10.1056/ NEJMoa2024816.
12. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy[J]. N Engl J Med, 2019, 380(24): 22952306. DOI: 10.1056/ NEJMoa1811744.
13. Saatci E, Tahmiscioglu G, Bozdemir N, Akpinar E, Ozcan S, Kurdak H. The well-being and treatment satisfaction of diabetic patients in primary care. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jul 13;8:67. doi: 10.1186/1477-7525-8-67.
14. Li S, Zhao S, Wang L, Wu X, Zhang Z, Wang Z. Association Between Pharmacological Treatment Regimens and Quality of Life Among Rural Type 2 Diabetic Patients: A Comparative Analysis in Eastern China. Inquiry. 2024 Jan-Dec;61:469580241288683. doi: 10.1177/00469580241288683.
15. Hawley CE, Lauffenburger JC, Paik JM, Wexler DJ, Kim SC, Patorno E. Three Sides to the Story: Adherence Trajectories During the First Year of SGLT2 Inhibitor Therapy Among Medicare Beneficiaries. Diabetes Care. 2022 Mar 1;45(3):604-613.
16. 《以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识》编写组. 以二甲双胍为基础的固定复方制剂治疗2型糖尿病专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(12):1380-1386. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20220930-00505.
审批编号：CN-147325，有效期至：2025-5-14
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