2024年11月13—16日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议在南京市举行。
糖化血红蛋白（HbA1c）作为评估血糖控制的关键指标，在糖尿病管理中的重要性不言而喻。但随着新技术、新指标的出现，HbA1c的“金标准”地位似乎面临挑战。
纪立农教授现场报告照片
HbA1c是红细胞内血红蛋白与血糖结合的产物，能反映糖尿病患者过去2~3个月的平均血糖水平，是糖尿病诊疗的重要生物标志物。
HbA1c可用于监测糖尿病患者血糖控制，并指导治疗；还可用于糖尿病前期和糖尿病的诊断试验；美国食品与药物管理局（FDA）将HbA1c定为1型糖尿病和2型糖尿病降糖药物临床试验的替代终点。
HbA1c与平均血糖（MPG）之间存在密切的相关性。通过特定的数学公式，可建立HbA1c与平均血浆葡萄糖水平间的关系：MPG（mmol/L）＝1.98×HbA1c–4.29或MPG （mg/dl）= 35.6×HbA1c– 77.3。
《新英格兰医学杂志》发表的相关研究发现，临床医师了解患者的HbA1c数值并用来指导治疗，有助于血糖控制的改善。
HbA1c与视网膜病变密切相关。临床试验结果显示，降低HbA1c（作为高血糖控制目标）可预防糖尿病患者的微血管（小血管）疾病发生。HbA1c反映了蛋白质的糖基化，这可能部分解释了其与并发症结果的强联系。
流行病学和血糖控制研究（DCCT）结果显示，随着HbA1c的升高，糖尿病视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加；随着HbA1c的下降，视网膜病变、蛋白尿、神经病变发生风险均降低。
此外，随着平均HbA1c的降低，心血管事件的发生风险也随之降低。
生物变异性更少；
总体血糖暴露指数更好；
严格的标准化；
不需要禁食或定时取样；
相对不受急性因素影响；
用于指导和调整治疗；
与糖尿病大血管和微血管病变的结局密切相关。
随着全球范围内HbA1c标准化工作的不断推进，各实验室和各检测系统间的差异越来越小。
20世纪90年代，美国建立了国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP），目前NGSP标准化已取得显著成果，各实验室和各检测系统间的差异越来越小。
我国自2010年3月20日启动“中国糖化血红蛋白教育计划”，相关部门不断加强宣传和推广理念，积极推进HbA1c标准化和临床应用工作。目前，中国已经取得了显著的成效，为保证糖尿病诊断的一致性做出了贡献。
随着连续血糖监测（CGM）在糖尿病管理中的应用普及，学术界对于利用CGM相关指标来估算HbA1c的学术讨论日益增多，比如葡萄糖管理指标（GMI）和估算的糖化血红蛋白（eHbA1c）。
GMI是根据CGM测得的平均葡萄糖值经过特定公式转化所得，具体计算公式为GMI (%) = 3.31+0.02392×[CGM平均血糖（mg/dl）]。
GMI的优点在于可以将CGM平均葡萄糖值转化为患者和医务人员熟悉的估算的 HbA1c（eHbA1c）——相同的单位（x.x%），而HbA1c的范围和目标已得到很好的确定；同时，在没有实验室检测的HbA1c时，其可以提供eHbA1c，但只反映了最近2周的血糖水平。因此，eHbA1c无法对在过去3个月内血糖波动比较大的患者的平均血糖水平进行更精确的评估。
此外，研究发现，当比较来自两个不同制造商的CGM传感器，在同一时间佩戴的CGM传感器时，GMl差异显著，26%的参与者在HbA1c与GMl之间存在具有临床意义的不一致性。
HbA1c与GMI不一致的原因：
CGM测量有误差，特别是在低血糖的范围内；
非血糖决定因素（佩戴位置、滞后时间、压力、炎症、校准、血糖快速变化、干扰等）影响；
HbA1c测量值有误差，并有非血糖决定因素；
HbA1c与CGM测量的并非同一个实体，前者测量红细胞里被糖基化的血红蛋白，而后者测量皮下组织间液的血糖水平；
CGM佩戴时长和HbA1c测定时间有差异；
GMl方程不完善；
未在外部人群中进行验证（不同的CGM传感器、儿童人群）。
纪教授总结到，GMl与HbA1c之间的不一致会导致混淆，与其依赖GMl作为HbA1c的替代指标，不如强调平均CGM检测的葡萄糖水平和实验室检测的HbA1c。
不推荐！
不清楚使用哪个CGM指标；
CGM指标与临床硬终点相关的研究尚缺乏系统研究；
没有确定的诊断阈值或切点；
各种设备之间都没有校准或协调
用于诊断的敏感性可能不够
不够准确（相较于静脉葡萄糖，差异为±15%~20%）；
未被任何监管机构或学术组织批准或推荐用于诊断；
费用较高，单个CGM设备比HbA1c贵6~10倍。
纪教授表示，CGM相关指标在糖尿病监测中具有其独特优势，例如，平均葡萄糖轮廓（AGP）可以反映患者在一定时间段内的血糖平均水平及其变化趋势。与传统的HbA1c检测相比，AGP提供了更详细、更动态的血糖信息，有助于医生更准确地评估患者的血糖状况。
但利用CGM相关指标替代 HbA1c 仍存在一定的困难。
纪教授还指出，“好的质量指标”应至少具备4个特点：
重要性：可以用来作为实现质量控制的目标，并且存在相当大的人群差异性； 科学合理性：该测量方法可靠、有效； 可用性：利益相关者都可以理解该措施并作为决策的依据； 可行性：该措施已经成为临床诊疗的常规选择。
总体而言，HbA1c仍然是评价血糖控制的金标准，与糖尿病治疗结果密切相关，是医学实践中最重要的临床生物标志物之一。
编辑 | 中国医学论坛报社 张苗苗
审校 | 北京大学人民医院 纪立农教授
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