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一
什么是糖尿病肾病？
根据2007年NKF-KDOQI糖尿病肾脏疾病临床诊断建议，以下情况常被诊断为糖尿病肾脏病：
● 糖尿病存在大量白蛋白尿。
● 或以下情况存在微量白蛋白尿：
①存在糖尿病视网膜病变；
②1型糖尿病病程超过10年。
也就是说，①糖尿病人出现大量蛋白尿考虑是糖尿病肾病；②糖尿病人出现微量蛋白尿，同时合并有糖尿病视网膜病变也考虑是糖尿病肾病；③或者10年以上的1型糖尿病出现微量蛋白尿也考虑是糖尿病肾病。
但是，糖尿病患者出现蛋白尿，不一定都是糖尿病肾病。
根据2012年NKF-KDOQI糖尿病肾脏疾病临床诊断建议修订版，伴以下情况应考虑到非糖尿病肾病的存在：
①无糖尿病视网膜病变；
②肾小球滤过率（GFR）过慢或过快下降；
③蛋白尿急剧增多或肾病综合征；
④顽固性高血压；
⑤肾沉渣活动表现，比如说有血尿；
⑥存在其他系统性疾病的症状或体征；
⑦普利类降压药（ACEI）或沙坦类降压药（ARB）开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
二
是否存在非糖尿病肾病？
糖尿病人出现蛋白尿，是糖尿病肾病，还是非糖尿病肾病，还是糖尿病肾病与非糖尿病肾病共存，最明确的鉴别手段是肾穿肾组织病理学检查。
出现下列情况任何一条，都应该尽早肾穿明确诊断：
①糖尿病病史不足5年；
②先有肾损害（蛋白尿），后有糖尿病，或糖尿病与肾损害同时出现；
③肾性血尿；
④有肾损害，但没有糖尿病视网膜病变；
⑤发病之初即表现大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。
肾穿刺活检是诊断糖尿病肾脏病和鉴别非糖尿病肾病的金标准。
糖尿病肾病与非糖尿病肾病的治疗是完全不同的，明确诊断，是为了治疗更有针对性。如果糖尿病患者出现了蛋白尿，但是没有糖尿病视网膜病变，而且又无法肾穿确诊的话，可以诊断为糖尿病合并慢性肾脏病。
三
糖尿病肾脏风险的评估与筛查
糖尿病患者应尽早进行肾脏疾病风险的评估与筛查。
2型糖尿病在初诊时就应该进行肾病的评估与筛查，以后每年应至少进行一次肾病筛查，尤其是40岁之前早发的2型糖尿病患者。筛查项目包括：
1、尿常规；
2、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）或尿白蛋白排泄率（UAER）；
3、血肌酐，用于计算肾小球滤过率；
4、肾脏影像学检查（如超声等）
5、有条件者还可进行病理学检查。
同时，通过肾小球滤过率和白蛋白尿严重程度对患者的肾病进展风险进行评估。
菊粉法或核素法（肾功能显像）直接测定肾小球滤过率是评估肾功能的金标准。若无法直接测定肾小球滤过率，则可用由血肌酐计算的估算肾小球滤过率，推荐使用CKD-EPI或MDRD公式进行估算。
四
糖尿病合并肾脏病的非药物治疗
糖尿病合并肾脏病的非药物措施，具体包括生活方式干预、减重、戒烟、限酒、降压、调脂、抗血小板治疗等，以最大限度地降低肾脏病和心血管疾病事件及死亡风险。
● 减重
超重或肥胖患者可通过限制总热量和增加体力活动，从而减轻体重，目标设定为3~6个月内降低初始体重的5%~10%并长期维持。
● 运动
坚持每周至少5天、每天累计30~60 min中等强度的有氧运动（快走、慢跑、骑自行车、游泳等），可适度安排抗阻运动。
● 戒烟限酒
主动戒烟并且避免被动吸烟（含电子烟）；建议不饮酒，若必须饮酒，也应避免饮用高度烈性酒，酒精摄入量男性<25 g/d、女性<15 g/d。
● 糖尿病的教育和管理
糖尿病自我管理教育是患者的必修教育课，该课程应包含延迟和预防2型糖尿病的内容，并注重个体化。糖尿病自我管理教育和支持可改善疾病的结局和减少花费。
● 合理膳食
计算每日所需的总能量一般以理想体重为参考，尽量使患者达到并维持理想体重。通常给予的能量系数为25~30Kcal/kg·d。
但具体计算过程中，糖尿病肾病的患者和普通糖尿病患者一样，也要综合考虑体型、体力活动强度等因素。肥胖者可适当减少能量，而消瘦者可适当增加能量。
适量的蛋白质是糖尿病肾病饮食调理的核心问题和关键问题。过量的蛋白质会增加肾小球滤过率，促进肾小球基底膜增厚，增加肾脏损害，因此糖尿病肾病的人群应该避免高蛋白饮食。同时由于蛋白质的总摄入量减少，所以应适当提高膳食中的优质蛋白质比例。
一般建议糖尿病肾病患者每日蛋白摄入不超过总热量的15%。通常根据患者的症状和实验室数据来判断适合的蛋白质摄入量，微量白蛋白尿者蛋白质的摄入量通常在0.8~1g/kg·d左右，显性蛋白尿及肾功能损害的患者则将蛋白质的摄入量控制在0.6~0.8g/kg·d左右。这其中优质蛋白的供给量应占蛋白总量的50%以上。
食物中蛋白质的来源建议以富含优质蛋白的食物为主，比如瘦肉、禽肉、鱼虾、鸡蛋、奶制品。
如果在保证足量摄入优质蛋白的同时，还要满足机体对于能量和碳水化合物的需求，有时需要将一部分普通主食换成蛋白质含量较低的淀粉类食物以控制非优质蛋白的摄入量，如：淀粉、粉丝/粉条、凉皮、藕粉等。
但由于此类食物升糖指数较高，所以应该搭配蔬菜等升糖指数低的食物食用。当日常饮食无法满足既保证能量摄入，又供给足够蛋白质的时候，糖尿病肾病的患者应辅以α-酮酸来补充人体必需氨基酸。
糖尿病肾病的患者在计算碳水化合物、蛋白质和脂肪供能比的时候，需要注意蛋白质的供能比会适当下降，具体需要根据体重及病情严重程度进行计算。而在合理用药的情况下，碳水化合物的供能比基本不变甚至偶有提高，可达到66%左右。
脂肪的供能比在正常的范围内，一般在25%左右。其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比例在1:1:1为宜。
饱和脂肪酸对血胆固醇影响大，而多不饱和脂肪酸虽然具有降血脂的作用，但因其易氧化而形成过氧化物，对健康不利，所以都不能过量摄入。
限钠
糖尿病患者本身就要限制钠盐的摄入，以防止出现高血压、高血脂、肾功能不全等并发症。而糖尿病肾病的患者更是应该限制钠盐的摄入，因为限制钠摄入是纠正水钠潴留的有效措施。根据患者水肿和高血压的程度，选择低盐、无盐甚至是低钠饮食。
低盐膳食一般全天供钠2000mg左右，即烹调用盐在2~4g或酱油10~20ml左右，同时除了食盐、酱油之外，忌用一切咸食，如：咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、面酱、腊肠等。而无盐膳食则限制钠量在1000mg左右，烹调时不加盐、酱油，忌用一切咸食。
最为严重的低钠饮食将钠的摄入量限制在500mg以内，除了无盐膳食的要求之外，包括含钠高的食物，如油菜、芹菜等含钠100mg/100g以上的蔬菜及松花蛋、豆腐干等都要禁止食用。
适钾
根据糖尿病肾病患者的尿量及血钾情况来调整钾的摄入量。通常在尿量大于1000ml且血钾正常时，不限制食物中钾的摄入，当出现高血钾时要限制高钾食物的摄入量。
对于高钾血症患者，应避免摄入含钾高的食物，可根据食物成分表中钾的含量来对食物进行选择。同时由于食物中的钾多集中在谷皮、果皮和肌肉中，且钾易溶于水，所以将食材先切后洗、吃水果时去掉果皮、避免用菜汤肉汤泡饭，都可以减少钾的摄入。
最后要注意，出现高血钾的糖尿病肾病人群禁止食用高钾低钠盐。
增加膳食纤维的摄入对稳定血糖，改善血脂代谢有着重要的作用。同时由于充足的膳食纤维还可以增加肠蠕动，促进粪便排泄，进而增加粪便氮的排泄，降低血尿素氮水平，所以一般建议糖尿病肾病的患者每日膳食纤维的摄入量在30~40g左右，即每日摄入蔬菜500g~750g，以叶菜类、瓜茄类蔬菜为主。
来源：整理自肾病科普、临床营养网
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