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作者：中南大学湘雅二医院 时夏捷
基础胰岛素包括中效胰岛素、长效胰岛素、长效/超长效胰岛素类似物。
基础胰岛素适应证包括：1型糖尿病；新发2型糖尿病有高血糖（空腹血糖＞11.1 mmol/或HbA1c＞9.0%）或伴有明显高血糖症状；使用≥1种口服降糖药或GLP-1受体激动剂规范治疗＞3个月，血糖仍未达标的2型糖尿病患者。
基础胰岛素起始剂量通常为0.1～0.2 U/kg/d。
基础胰岛素在胰岛素基础上进行结构上的修饰，实现了胰岛素的缓慢释放，主要作用是控制非餐时的基础血糖水平。
基础胰岛素包括中效人胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）和长效/超长效胰岛素类似物。长效/超长效胰岛素包括甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素。
中效人胰岛素
也称低精蛋白锌胰岛素，由人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合，在皮下形成结晶，缓慢解离以延长作用时间。由于低精蛋白锌胰岛素吸收变异性较大，作用曲线具有明显的峰值，作用时间相对较短，低血糖发生风险较高，但价格低廉。
长效胰岛素
也称精蛋白锌胰岛素，是在低精蛋白锌胰岛素的基础上提高了鱼精蛋白比例，使其溶解度更低、释放更加平缓、持续作用时间更长，目前在我国基本上已无使用。
NPH和PZI均为混悬液，因此在使用前需要充分摇匀。NPH和PZI在注射后会缓慢吸收，在吸收过程中会有一个达峰时间，因此会出现峰值，具有低血糖发生风险。为避免NPH和PZI的上述缺点，研发人员进一步通过结构修饰发明了长效/超长效胰岛素类似物。
长效/超长效胰岛素类似物
能够较好地模拟人体生理性基础胰岛素分泌模式，血药浓度较为平稳，无明显峰值，使用前不需要混匀，药效明显长于中效胰岛素，且低血糖（尤其夜间低血糖）风险明显低于传统的中、长效胰岛素。
地特胰岛素和甘精胰岛素U100均为长效胰岛素类似物；德谷胰岛素和甘精胰岛素U300均为超长效胰岛素类似物。
德谷胰岛素的半衰期长达25 h，每日注射1次，2～3天后达到稳态血药浓度，之后不再积累且全天（24 h）作用平稳。
甘精胰岛素U300每天给药1次，3～4天后达到稳态，半衰期为18～19 h，作用时间可超过24 h，长达36 h。与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300的血糖水平变异性更低。
此外，更为长效的胰岛素也有望近期在我国上市。Icodec胰岛素通过对胰岛素分子结构的修饰，使Icodec胰岛素与白蛋白实现强大且可逆的结合，降低了与胰岛素受体的亲和力，减少了胰岛素受体结合介导的清除，同时还可减少酶降解、增加分子稳定性，从而延长半衰期，最终可实现1周给药1次。
Weekly Basal Insulin Fc（BIF）则是另一种超长效胰岛素，结构上将一种新的胰岛素单链变体与人lgG-Fc结构域结合，同样可实现每周皮下注射1次。
（1）新诊断2型糖尿病患者若有高血糖（空腹血糖＞11.1 mmol/L 或HbA1c＞9.0%）或伴有明显高血糖症状；
（2）使用≥1种口服降糖药或GLP-1受体激动剂规范治疗＞3个月，血糖仍未达标的2型糖尿病患者。
对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、易发生低血糖的患者，适合起始长效/超长效胰岛素类似物，特别是老年患者。
目前临床已较少单独使用中效胰岛素，只在某些特定人群中使用（如2岁以下儿童）或与短效速效胰岛素组成预混胰岛素使用。中效胰岛素的起始剂量建议为0.1～0.2 U/kg/d，也可按照10 U/d起始，通常在睡前注射。
长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100、地特胰岛素）的起始剂量更为灵活，通常为0.1～0.2 U/kg/d；若HbA1c＞8.0%，可从0.2～0.3 U/kg/d起始；若体质指数≥25 kg/m2，可从0.3 U/kg/d起始。通常在睡前注射，也可安排在一天中其他固定时间注射。
超长效胰岛素类似物（德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）起始剂量建议为0.1～0.2 U/kg/d，德谷胰岛素也可按照10 IU/d起始，其疗效不受给药时间点的影响，但最好每天在相同的时间点注射。
对起始长效胰岛素类似物或超长效胰岛素类似物治疗的糖尿病患者，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，最大剂量可调整为0.5～0.6 U/kg/d，超过此剂量可考虑联用餐时胰岛素。
胰岛素剂量调整主要根据空腹血糖调整，每次调整2 U。即空腹血糖＜4.4 mmol/L时，将胰岛素剂量减去2 U（-2 U）；空腹血糖达标时，不调整；空腹血糖超过目标值上限时，胰岛素剂量增加2 U（＋2 U），每3～5天调整1次，住院期间可每天进行调整。
调整空腹血糖高于目标时需要注意凌晨3点血糖，若凌晨3点血糖偏低提示为凌晨低血糖所致空腹高血糖，此时应减少胰岛素剂量。
对起始用中效胰岛素治疗的2型糖尿病患者，通常根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，每3～5天调整1次，每次调整1～4 U，直至空腹血糖达标，若反复发生低血糖可考虑更换为长效或超长效胰岛素类似物。
基础胰岛素治疗3个月后，如果空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应关注餐后血糖，或基础胰岛素的日剂量达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
THE END
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