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作者：广州医科大学附属第一医院 张挪富
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种具有潜在危害的慢性睡眠呼吸障碍性疾病，也是2型糖尿病的严重危险因素。研究显示，OSA患者中2型糖尿病的患病率高达40%，而糖尿病患者中OSA的患病率高达 23%。随着OSA严重程度的增加，2型糖尿病的患病率和2型糖尿病患者血糖控制恶化的可能性也会增加。因此，有必要提高OSA相关性糖尿病的认知和临床诊疗能力，及早预防和干预。
阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive sleep apnea，OSA)是一种常见且容易被忽视的慢性呼吸系统疾病，以睡眠期间反复上气道完全或部分塌陷导致呼吸暂停或低通气为特征，以夜间呼吸暂停以及日间嗜睡为主要症状，是高血压、冠心病、糖尿病、卒中等众多疾病的危险因素。OSA患病危险因素包括高龄、男性、肥胖、上气道解剖结构异常以及吸烟等。随着人口老龄化以及肥胖率增长等现状，OSA发病率近年来上升明显，在世界各国均存在普遍性及流行性，严重危害着公众健康并造成了巨大的社会经济及医疗负担。目前，全球成年人中 OSA 患病人数约 9.36 亿，我国约 1.76 亿，患病率为 23.6%，且中重度患者占 37.5%。
图1 OSA患者的上气道解剖图
糖尿病是增长速度最快的全球公共卫生事件之一，已被世界卫生组织（WHO）列为最需要密切关注的四大非传染性疾病之一。2017 年，全球有 4.25 亿成年人患有糖尿病，预计到 2045 年，这一数字将增加到 6.29 亿，其中 2型糖尿病约占 90%以上。2型糖尿病对全球健康带来的威胁也在日渐增加，2型糖尿病致残率高，是导致失明和非创伤性截肢的主要原因之一，严重损害患者的生活质量。随着人口老龄化，高脂肪饮食和低体力活动水平等因素的影响，糖尿病患病率仍呈明显的上升趋势。此外，糖尿病相关支出巨大，给患者、家庭和社会带来沉重的经济负担。已有研究数据显示，2019 年我国糖尿病患者医疗费用达到 1100 亿美元，位居世界第二。庞大的患病群体使糖尿病相关健康问题成为中国巨大的经济负担和持续的挑战。
根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组 2011 年制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》，OSA 诊断标准：PSG 监测提示 AHI≥5 次/h，以阻塞性事件为主，不考虑是否存在日间嗜睡、合并症等因素。病情分度:轻度 OSA:5/h≤AHI≤15 次/h;中度 OSA:15 次/h<AHI≤30 次/h;重度 OSA:AHI>30 次/h。
图2 OSA患者的多导睡眠监测（PSG）
OSA与糖代谢功能障碍之间存在显著关联，特别是导致２型糖尿病、胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良和代谢综合征的葡萄糖代谢紊乱，且经研究证实这种关联不受年龄、性别、家族史和肥胖的影响，OSA被确定为2型糖尿病发展及胰岛素抵抗的独立危险因素。研究表明，40%的OSA患者会出现糖代谢异常。此外，随着OSA的严重程度的增加，2型糖尿病的发病率和糖尿病患者血糖控制恶化的可能性也会增加。除了血糖控制较差外，OSA也会对糖尿病的一些并发症（如视网膜病变、肾病和神经病变）产生诸多不利影响。可见2型糖尿病和OSA之间存在双向关系，且二者之间相互影响，产生不利结局。
OSA和2型糖尿病互为危险因素，可以相互导致和加重病情。
OSA主要通过以下几个机制导致和加重糖代谢紊乱：（1）OSA 患者激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺系统功能紊乱，造成皮质醇、肾上腺素等激素水平升高，进而分泌更多儿茶酚胺。儿茶酚胺类、肾素血管紧张素等促进肝糖原分解和葡萄糖生成，进而影响血糖内环境。（2）OSA 患者睡眠过程中间歇低氧可诱发引起全身慢性炎症反应，导致炎性介质如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-ɑ）增加。（3）睡眠剥夺可直接引起糖代谢紊乱。
图3 OSA导致糖代谢异常的潜在机制（引自 J Physiol. 2017;595 (8):2423-2430.）
糖尿病也可通过多种途径引发 OSA，可能通过以下几个机制：（1）糖尿病的自主神经病变可导致 OSA 的患病率升高；（2）肥胖，体质指数（BMI）过高是 OSA的最佳预测因子；（3）糖尿病会改变骨骼肌肉的结构，导致上呼吸道的肌肉产生病理学的病变，继而影响上呼吸道的收缩功能，提高其呼吸阻力及气咽部的负压，加剧 OSA 的发生、发展；（4）胰岛素抵抗与睡眠呼吸暂停障碍存在相关性，研究发现胰岛素抵抗的程度越高，OSA 的病情程度越高。
2型糖尿病和代谢综合征患者都应考虑存在OSA的可能性，尤其是出现打鼾、白天嗜睡，肥胖、胰岛素抵抗，难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现，夜间心绞痛、心律失常，顽固性充血性心力衰竭，反复发生脑血管疾病(出血性或缺血性)，癫痫，老年痴呆，遗尿、夜尿增多，性功能障碍，性格改变，不明原因的慢性咳嗽，不明原因的红细胞增多症等。有上述情况者需筛查睡眠呼吸暂停，了解是否患有OSA。同时，有明显的呼吸暂停、鼾声或者是白天疲乏困倦的要进行相应的代谢综合征的筛查像糖耐量实验，并评估其他心血管危险因素的水平及控制情况。
同时，对于疑似OSA患者，应客观评估上气道状况，查看有无上气道阻塞，排除上气道占位性病变，明确上气道阻塞部位和阻塞程度，进一步完善电子纤维鼻咽喉镜检查及Müller试验、X线头影测量分析、上气道CT/MRI、食道测压以及药物诱导睡眠内镜（DISE）检查等。睡眠量表，比如：Epworth问卷、柏林问卷、STOP及STOP-Bang问卷、NoSAS问卷等，也可尽早进行评估辅助诊断，必要时行多导睡眠监测检查（PSG）。
很多的2型糖尿病患者比较肥胖，在肥胖患者当中的OSA发病率也很高，可以看出这两种疾病有一个共同的发病基础就是肥胖，如何控制肥胖成为患者必须面临的一个问题，患者需加强体育锻炼，控制饮食，合理减轻体重。同时减重不仅对于OSA以及糖尿病的治疗有积极作用，同时能够使其他治疗方式发挥更好的效果。对OSA和2型糖尿病的治疗可以采取以下几种方法：
1、戒烟、酒，戒辛辣刺激食物，以免气道水肿、通气不畅加剧；慎用镇静催眠药物，以免加重上气道的塌陷和降低呼吸中枢敏感性；白天适当运动避免过度劳累和睡眠剥夺；可以采用侧卧位睡眠和适当抬高床头，可在一定程度上减轻症状。
2、目前不推荐药物用于睡眠呼吸暂停本身的治疗。常用降糖药物均可用于OSA伴发T2DM患者，但应尽可能使用不增加体重的药物。对于OSA合并严重低氧血症者慎用或禁用双胍类药物。
3、改善OSA的治疗：CPAP是OSA患者的一线治疗，可显著改善OSA合并T2DM患者的胰岛素抵抗，降低HbA1c、空腹及餐后血糖、改善血糖波动。对于CPAP不耐受、压力过高或有其他特殊情况者，可考虑双水平气道正压通气(BPAP)或自动持续气道正压通气(APAP)。
本文来自中国医学科学院 北京协和医院肖毅教授组稿的《13天OSA诊疗能力提升》专题
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