三明医改年薪制设计观察

前言

近期,网传全国十个地市将于25年1月试点三明医改:

湖北十堰、河南周口、山西长治、广东惠州、河北石家庄、江苏盐城、浙江湖州、湖南湘潭、安徽合肥、广西南宁以及福建泉州.这些城市具有不同的经济发展水平、医疗资源分布和医疗卫生需求.选择这些城市进行试点,有助于全面检验三明医改在不同地域环境下的适应性和效果,也标志着我国医药卫生体制改革的进一步深化.

交流群内相关城市的老师反馈的是遴选城市几所医院试点.

不过三明医改加速,对于行业绩效运营影响较大,本期进行三明医改中核心——年薪制,设计逻辑进行探索.

数据&政策出处:三明市政府、卫健委

12家总医院运行情况:

医药总收入39.7亿元,同比增加1.1亿元,增长3%

医疗服务性收入18.3亿元,占医药收入46%,增加0.5亿元,增长3%

检查化验收入9.6亿元,占医药收入24%,同比增长2.7%

药品收入8.6亿元,药占比21.7%,同比下降0.3百分点

卫生材料收入3.2亿元,占医药总收入8.1%,同比增长0.3百分点

门急诊664万人次,同比减少66.7万人次,下降9%

门诊次均212元,同比增加16.12元,增长8.2%

入院人次32.5万人次,同比增加5万人次,增长18%

住院次均6861元,同比减少350元,下降4.9%

极其诡异的数据

我们观察全国各地区2023年业务数据增长情况,基本上门诊住院都是快速增长;

通过观察全省各地区数据来看,确实比较异常,或许与人口基本盘下降有关,

不过地区总诊疗人次数据还是增长的,或许分散给其他类型机构了.【创收动力↓】

图 福建省各市2023年医疗服务数据

全年实现地区生产总值3007.10亿元,比上年增长1.8%

年末全市常住人口242.9万人,比上年末减少2.6万人

全市居民人均可支配收入36851元,比上年增长5.3%

全年市辖区居民消费价格比上年上涨0.3%

12家总医院运行情况:

医药总收入35.3亿元,下降2.4%

医疗服务性收入16.7亿元,占医药收入47.5%,增长1%

检查化验收入7.8亿元,占医药收入22%,下降11%

药品收入7.7亿元,药占比22%,下降3%

卫生材料收入3亿元,占医药总收入8.61%,增长0.5个百分点

入院人次30万人次,下降0.5%

门急诊人次621万人次,增长3%

门诊次均210元,减少2元

出院次均6871元,增加317元

总收入负增长,服务人次微增,次均微增

核心发展动力,医务性收入增长【创收动力↓】

检查化验收入下降较快

为什么三明市纳入监测的12所公立医院运行数据趋势是这样?

这背后与三明医改的举措息息相关.

三明市医改的最终目标就是要实现“三个回归”,即公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能,医生回归看病角色最为重要,在诊疗过程中医生起主导作用,医生处方决定着药品数量,只有医生回归看病角色,药品才不会成为创收盈利的工具,医院的公益性质才能得到有效维护.因此,让医生拥有合理的体面的薪酬收入是实现“三个回归”的根本落脚点和出发点.

医务人员是公立医院提供医疗服务的核心力量,不仅为人民群众提供救死扶伤的健康保障,而且为促进卫生事业发展做出了重要的贡献,他们的辛勤劳动,理应充分体现白衣天使的应有价值,但长期以来,医务人员薪酬水平明显偏低和伤医事件的频发(严重影响医学生的数量和质量),不但没能体现医务人员应有的技术劳务价值,而且也导致了医疗领域不正之风和腐败行为的发生.

本轮医改中,李克强总理曾明确提出:医务人员是医改的主力军.医改要实现三个目标,即“百姓得实惠、医务人员受鼓舞、财政可持续”,因此,保障医务人员合理合法收入,充分调动医务人员工作积极性,既是医改的目的之一,又是确保医改能否取得成功的关键因素.只有广大医务人员主动投身医改,拥护医改,才能让各项医改政策真正做到惠民便民利民.

1.一个合理的社会,应当保障每一位公民公平享受医疗资源,公立医院应该体现其公益性,医疗服务应成为一项社会福利(医院是救死扶伤,医生是悬壶济世).因此,公立医院不应该也不允许搞创收.不过我们都知道当前医院总收入中,财政补助约占10%,医院可支配的资金获取基本来自于自身发展,公立医院既要生存又要发展,难以维持其公益性.

2.医学是专业性极强,专业素质要求非常高的学科,其他专业大学学制四年,医学要五年,毕业后还要三年规范化培训,培养一个医学博士生要11年,仅此一点,就很能说明医学专业的特殊性.专业技术要求高,责任意识要求高,家庭投入相对高,劳动强度大,风险系数大,关系到人的生命与健康,这样一个职业,在任何一个国家,都理应是高收入人群.事实上,在欧美其他发达国家,医生确实属于高收入人群,一般是当地岗平工资3-5倍(我国卫生行业人员平均收入仅高于社会平均岗平工资的18%).医生的收入水平,也体现着一个国家对生命的尊重程度.医生收入高是合情合理的,也是必须的,医生收入低,那就说明这个社会有问题.

3.按照“负负得正”的定理,在不合理的制度下,要追求公平合理的结果,唯一的办法是采取不合理的手段(搞创收).公立医院院长搞创收有错吗?有错,但情有可原,是因为不合理制度造成的,财政投入不足,几百号甚至上千号人要吃饭.中国大陆公立医院现行的工资制度是工资加绩效,绩效是从当年医院医药总收入中提成(一般是12%——20%不等),医药总收入越高提成也就越多,所以,三级公立医院所有病人大小通吃,医院医药收入年增长率保持在20%左右,远远超过GDP增长率和群众可支配收入增长率,就不足为怪了,群众看病能不贵吗?习总书记在中央深改组第11次会议指出:“要坚持公立医院公益性的基本定位,要破除公立医院逐利机制.”如何破除呢?目前还没有明确答案.国家财政部肯定,三明市的公立医院工资总额制度改革是当前破除公立医院逐利机制的破冰之举.

4.三明市推进公立医院综合改革,首先是挤压药品耗材水分,腾出医疗服务调价空间(同时也大幅减小医生灰色收入空间),即“腾龙换鸟”;其次通过调整和理顺医疗服务价格来改善优化医院收入结构,增加医院医务性收入,奠定了财力基础;再通过实施医生年薪制,提升医务人员阳光收入.如果医改不能增加医务人员的阳光收入,那么稳定医务人员队伍将成为大问题,更谈不上调动医务人员工作积极性和推进深化医改了.

一是有利于破除公立医院逐利机制.公立医院核定工资总额后,总额之外的收入不能自由分配,90%要用于提取事业发展基金,5%用于提取做为职工福利,剩余5%用于提取做为职工奖励基金.这样一来,医院挣再多的钱都是财政的,院长和医务人员就没有了创收的冲动.医保基金压力和患者的负担自然就减轻了.

二是有利于政府部门简化淡化公立医院编制管理.公立医院核定工资总额后,总额之外收入不能自由分配,在确保医院能够正常运转和医疗质量医疗安全的情况下,院长会主动节约人力成本,控制编制管理.政府部门也就可以简化淡化对医院编制管理,实行备案制代替审批制,医院在总编制范围内可以自主招聘人员.一句话,医院不在愿意多养人或养懒人.

三是有利于分级诊疗和双向转诊制度的落实.公立医院核定工资总额后,因为总额之外部分不能自由分配,也就失去了逐利的冲动.常见病和多发病以及康复期的病人也就舍得下放和下转,这样一来,推行分级诊疗和实行双向转诊制度也就容易多了.

一是实行严格的医院工资总额制度.

通过制定并实施医院工资总额制度,破除公立医院逐利机制,规定医务人员的收入既不与药品、耗材收入挂钩,也不与检查化验收入挂钩,从而遏制医务人员多开药、开贵药、大检查、大化验和开发病人的行为.

二是医院工资总额实行院长负责制.

必须严格执行“两条红线、一条底线”的原则:

“两条红线”,即不得突破核定的工资总额,否则,按私分国有资产论处,结余可以滚存;不得亏损兑现工资总额;

“一条底线”,即当医院无法兑现医护人员档案工资时,不足部分由当地财政补足,保证档案工资发放.因为公立医院的规划和设置是政府行为,目前医疗资源的配置不够科学合理.

二是认真做好目标年薪的基础测算.以医务人员工资水平应达到当地岗位平均工资的2-3倍作为医生目标年薪的最高限额参照,不允许突破.对有荣获国家和省市级学术、科研成果,或有突出贡献者,允许突破最高年薪,但突破部分从医院奖励基金中支付,不能从医院工资总额中支付.

三是医生目标年薪的确定.

由基本年薪和绩效年薪两个部分构成,住院医师年薪最高限额为10万元(2012年当地岗平工资42299元),其他职级按每5万元递增,即住院医师10万元、主治医师15万元、副主任医师20万元、主任医师25万元四个等级,在每个等级中再分设4-6档.提高医务人员收入待遇是必须的,但有条件(不依靠财政,不能吃”大锅饭”),要遵循价值规律和分配原则.按照医疗服务特性,设定最高目标年薪的限额,有三个目的,一是防止医生过度“开发”病人;二是减少医患纠纷发生,三有利于构建和谐社会(平衡社会各行业之间收入).

四是医务人员的薪酬来源.

全部来自医务收入(包括诊察费、护理费、床位费、手术治疗费),而药品耗材、检查化验收入和财政投入均不包在内,检查化验收入扣除成本,剩余的利润收入用于医院的运行开支.

收入的黄金结构是7:3分成.

即:药品耗材占比在30%以下;检查化验在25%以下;床位护理在20%以上;手术治疗占比在30%以上.

五是调整工资分配结构.

医生、护理和行政后勤团队的分配分别占工资总额的50%、40%、10%,工资分配结构趋向合理.

2014年,全市22家公立医院医生团队的工资占比47%,护理团队是40.5%,后勤管理团队是12.5%(含两保一转人员).

一是确定院长目标年薪制对象.

包括全市所有二级以上公立综合医院、中医医院院长实行院长目标年薪制,公立专科医院是财政全额拨款,不参加年薪制.

二是设定院长目标年薪制的分类.

按医院等级,三甲、三乙、二甲、二乙医院院长目标年薪分别为35万元、30万元、25万元、20万元.【后续有变化】

三是确定院长目标年薪的组成.

目标年薪=基本年薪(即档案工资)+年度绩效薪酬

四是明确院长薪酬的来源.

院长目标年薪薪酬由同级财政全额支付.旨在转变院长管理导向,让院长真正代表政府对医院进行精细化管理,相当于政府购买服务.

五是确定院长目标年薪的发放方式.

每月由同级卫计委(局)预发基本年薪,待年度考核后再总结算.

六是建立科学合理考核机制.

制定院长年薪制考核办法,总共六大类四十项,采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式,从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面,按百分制对院长进行全面考核.

七是院长目标年薪的考核方式.

年终统一由市卫健委、财政局、人力资源和社会保障局等市医改领导小组成员单位依据《三明市公立医院院长年薪制考核办法》,组织有关人员进行实地考评,确定医院院长履职情况和综合考核结果,兑现年薪,考核不合格的仅发给基本年薪.

后续逐步出现书记年薪制、总会年薪制.

1.三明年薪改革迭代

完善绩效考核.探索建立以健康产出和服务质量为导向的公立医院绩效考核体系.坚持共性与个性、定性与定量相结合,为客观评价改革成效探索更加科学的考评指标体系.推进省级健康影响评估制度建设试点,完善健康影响评估体制机制,深化健康绩效考评内涵.

完善以健康为导向的薪酬制度.完善公立医院定岗、定人、定责“三定”方案,健全以需设岗、以岗定责、以岗定薪,责薪相适、考核兑现制度.“定岗”要以功能定位为前提,综合医疗、科研、教学等要素,促进岗位配备与功能定位、服务需求相匹配.“定人”要推动竞聘上岗,建立能进能出、能上能下的灵活用人机制;“定责”应与服务数量、服务质量等相挂钩.持续优化医院内部绩效考核体系,注重医务人员稳定收入和有效激励约束,加强对医院内部薪酬分配的指导监督,推动薪酬分配更合理科学.

强化考核结果运用.定期对考评体系进行跟踪评估,确保绩效管理指标持续优化.各总医院医保基金包干结余计入医疗服务收入,建立健全以资源下沉为导向的内部考核激励机制,考核指标向资源下沉、巡诊派驻、家庭医生签约、成本控制等方面倾斜.

2.书记院长年薪制考核迭代

①科研能力提升:医院无市级以上科研项目,书记、院长各扣1万元.

②医疗服务满意度:综合满意度排名全省第1-5名,奖励书记、院长各5万元...(按梯队奖励,1~5万元)

以全省综合满意度第91—100名为标准,以10个排名为1个单元,每退后1个单元,扣书记、院长各0.5万元;全省排名倒数10名内(含10名)扣书记、院长各5万元;

③药品耗材采购管理:经查实,让患者或家属到院外采购药品或医用耗材的,按采购金额的2倍扣书记、院长年薪.

④履行医保服务协议:经查实,分解住院每发现1例,扣书记、院长当年年薪各5000元/例.

⑤医保基金包干使用:城镇职工医保、城乡居民医保基金包干使用,年度医保包干基金收不抵支的扣书记、院长年薪各5万元;每超支1个百分点,再扣书记、院长各1.5万元.

⑥考核激励:三级医院书记(院长)考核分值排名第6—7名、第8—9名、第10—12名的,分别扣书记(院长)各3万元、5万元、10万元.二级医院书记(院长)考核分值排名居前三名的,分别奖励书记(院长)各3万元、2万元、1万元,排名居后三名的各扣1万元、2万元、3万元.

⑦医药总收入增长率:三级医院增长率超过10%,每超过1个百分点扣书记、院长当年年薪各4万元.二级医院增长率超过8%,每超过1个百分点扣书记、院长当年年薪各4万元.增长率超过12%,取消书记、院长当年年薪,只发放档案工资.