前言
近期各种医院控费、控收入、控薪酬的言论出现,一定程度上与支付方式变革有关.
吐槽无法解决问题,如何在现有制度下积极应对是我们广大运营人员应该关注的内容.
本期结合近2年各大医院在DRG支付下的各条线创新探索,供各位老师参考.
参考
医院DRG运营管理系统设计与应用,熊尚华等
浙江某医院实施DRG支付制度改革实践,赵玉芬等
△ 金华中心
由于DRG变革直接作用与医院收入体系,故直接影响医院的收入与支出双线,
且蔓延到学科调整、病种优化、专科运营、DRG绩效等一些列相关研究.
篇幅有限,我们仅探讨近期一些成效显著的创新点.
虽然我们很少探讨医院信息化课题,但是信息化确实能够将很多基础数据获取&清洗时间节约,从而将更多的时间用于分析数据异常及应对策略.
属于工具层优化.
通过DRG管理工具实现住院诊疗过程的功能划分,主要包括病案首页质控、DRG在院管理、DRG出院管理、DRG运营分析四大功能模块.
在总结金华市DRG医保支付改革和浙江省医疗服务绩效评价的基础上,医院从2019年开始分两个阶段实施DRG运营管理系统建设,包括建设DRG数据仓库和DRG运营指标体系,支撑事后DRG运营分析;
整合DRG管理工具,实现住院诊疗过程的信息流程嵌入,实现DRG住院诊疗过程的事中控制.
同时,高效集成DRG数据与医院运营数据,建设适应医院具体实施DRG管理要求的运营数据中心;
整合DRG管理工具和医疗业务契合点,实现医疗业务信息流程再造;
将DRG数据引入绩效管理系统建设,并结合公立医院绩效考核指标形成复合式绩效分配方案,激发员工积极性,真正体现“多劳多得、优绩优酬、效率优先”,实现DRG在医院运营信息化管理中的扩展应用.
涉及到多部门联动工作,一般组织保障优先,虽然此举并不新鲜,但是一定程度上确保工作推进顺畅.
属于组织架构优化.
为应对DRG支付改革,加强医保运营管理,医院在经济运行部下设DRG专项办公室,协同医务部、质管部、护理部、药学部、信息中心等部门建立运营MDT团队,推进DRG改革落地.
制定制度、规定,明确工作职责,建立运营助理和临床运营专员工作机制.
通过以科室调研、数据追踪、定期分析报告、内部例会4个工作机制,及时将院部的战略发展目标细分到各行政职能及临床科室,定期宣讲学科的经济运营态势,实时监测修正各项经济效益指标,优化科室资源配置方案等.
分析反馈DRG运营数据,结合DRG政策解读、不合规诊疗行为监督、合理控费及大数据平台搭建等开展工作.同时运管助理须及时梳理临床科室面临的运营困境并反馈到院部,由运营MDT团队协同解决.
组织架构的建立及工作机制的重塑,打破了临床科室与职能部门之间的壁垒,形成了“自上而下、自下而上的运营管理体系,促进运营效率的提升,使医院DRG支付管理有序开展.
△ 广东人医
绩效制度的更新是DRG下医院运营策略最为常见的一种,且各大医院迭代方向不同,过往已多次探讨,不过考虑到DRG支付标准会一直变动,今年结余来年可能不一定结余,故符合当下DRG支付制度标准&医院核心发展诉求为医院绩效重点考虑方向.
属于绩效制度优化.
对各科室的CMI值、RW>2病例数制定目标值并纳入考核体系
另外对科室收支结余、科室医保基金使用率(DRG医疗总费用/结算费用)两个指标进行融合打分,以单项奖励或扣罚的形式作为绩效分配方案的最后一环
DRG付费结算根据月度科室医疗总费用占DRG核定费用比值为“1”的离散程度,分类设置考核分给予奖罚.科室医疗总费用占DRG核定费用比值是越接近“1”,对医院运行趋势就越有利.
医院DRG下病种(组)聚类分析,我们已多次探讨,如通过BCG矩阵切分四象限,依据不同的指标二维化【结余/例数/CMI/RW等】.
由于DRG支付标准考虑的为近三年地区付费水平及人为干预,故一些过往习惯性操作项目及治疗方式可能在新的标准下亏损,故亏损原因需要重点关注,这些亏损项目/病种(组)则形成了重点病种(组).【盈余病种也要关注,盈余原因及未来发展态势】
属于制度优化.
(1)建立病组管理工作组.基于运营MDT团队,院级层面成立病组管理工作组.
(2)选取重点管控病例.选取占科室病例数多且医疗收入排名前几位的病组作为重点管控的超支病组.
(3)病组管理实施步骤.
发现问题:重点关注超支科室的超支病组,病例数多且点数低、超支金额大的重点超支病组作为目标改进病组.
病组费用分析:对平台中监测到的重点病组超支情况进行分析,从均费与费用结构两方面,进行同病组科问对比,同一病组同一科室医疗组间对比.
超支原因分析:从医疗质量、病案质量分析,对比诊疗指南与规范,进行药品、耗材、检查化验合理性评价;从病历书写、病案首页与入组质量进行分析.
提升医疗质量与效率:如实行新技术新治疗方案,会诊有效性,多学科合作,缩短住院日、用药标准化等;对适宜入临床路径病术种,优化原路径或新建路径,执行并监督按路径执行.
病案数据质量改进:围绕医保结算清单建立编码、取值、上传三环节质控,对医生首页质量、病历质量、入组质量逐步提升.持续改进:基于运营管理信息平台的全院优势病组数据监测,运管管理团队深入临床科室进行多种形式的沟通反馈,持续改进病组管理情况.
△ 中山一院
作为科室视角下DRG推进初期常犯的错误之一,要综合分析数据变化的原因,针对性制定策略是运营人员必须学会的工作模式.
参考绩效视角下的考核设计思维:
①公立医院的医务人员,很少单纯从事一项工作,医、教、研必须同时兼顾.医院想要设计出比较完备的激励方案,就必须关注员工是否能在需要进行的多种活动中正确地分配时间与精力.
②由于激励力度有强有弱,在时间、精力或者投人的愿意有限的情况下,人们就会算计性价比,并由此对整体绩效造成困扰.【如案例中超支扣罚,我们就分解住院】
③绩效沟通与反馈应该是透明的,不应该仅关注本科室,还应该了解整个医院的状况及本科室到底居于何处,回答出我们科室做得如何、对医院产生什么影响、为什么会有这些影响.【院/科~考核/被考核绩效视角的切换+绩效辅导&反馈问题】
属于制度优化.
(1)“分解住院”问题
在DRG点数支付方式结算大背景下,临床科室为了防止因重病人无法出院或多疾病患者就医费用较高导致按DRG结算超支,采取分解住院模式,长期病人定期办理出入院、应转科的多疾病患者被变为出院结算后再入另一科室进行治疗结算.上述行为都会被认定为分解住院,医保中心对此病例将不拨付相应点数,这对医院的经济效益造成巨大损失.
(2)管理举措
复盘分析要因.
经过运营管理团队对临床分解住院行为的发生原因进行深入调查,总结出影响因素:
样本医院对临床科室的平均住院日进行考核;
DRG点数付费法结算对总费用有限制要求;
长期住院病人对病房的各项国考绩效指标影响较大.
其中:医院对各科平均住院日列入月度绩效考核扣罚指标为主要原因.通过对2021年有分解住院现象的科室进行反向复盘,得出结论:
以呼吸与危重科为例的13个科室即使不分解住院,全年的平均住院日也未超标.
以老年医学科为例的7个科室,如果不分解住院,将面临平均住院日超标的扣罚.
从全院的维度计算,这些分解住院情况对平均住院日影响很小,且医院的平均住院日整体控制较好,并非需要对平均住院日指标考核如此严格.
(3)改进措施.
加强临床宣教.
对所有存在分解住院的科室,进行病例分析和归类,并将分解住院的违规扣罚方式进行宣教,将各科室分解住院前后平均住院日水平的比较予以公示.
调整绩效考核指标.在全院平均住院日达标的前提下,暂时剔除原绩效考核方案中的“平均住院日”指标,将分解住院纳入临床绩效考核总指标中,每月根据DRG系统反馈的数据,由医保办对该行为进行分析,如认定为分解住院,对其进行考核扣奖,与绩效考核挂钩.
“同天再入院”信息预警.经对认定病例分析发现,大部分都是以同天出入院为主要筛查对象.与信息科沟通后,在医院HIS系统嵌入新的插件,对于出院后于24小时内办理再入院的患者,医保办相关专员第一时间收到通知短信,实时介入调查,对不合理再入院病例进行审核,认定为不合理再入院的,要求临床撤销再入院并撤销上次出院结算,在上一个住院号中继续延续治疗或选择转科治疗.同时警示医生分解住院的内涵以及危害,反复给医生加强不得分解住院的意识,杜绝临床分解住院的发生.
上述举措实现了对于分解住院从原来的事后管控,到利用信息手段进行事中监测、预警,通过数字化管控来完善医保管理流程,有效遏制了分解住院现象.同时对医院运营提质增效起到了重要的作用.
本期完结
医院在任何时代发展都会有困难,只不过这个困难有内外部因素.
利用好当前政策导向,院内积极应对,可以在低速增长期弯道超车.
作为医院管理人员,更多视野、思维、学习、经验、分享能够带来更多职业价值.
