心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈、射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环、体循环瘀血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。基础心脏病为其基本病因，感染、心律失常、心脏负荷加大、不当活动、异常情绪、失治误治等危险因素为其诱因。虽然现代医学在心衰的病理机制研究与临床治疗上不断取得进展，然仍然存在利尿剂抵抗、长期使用利尿剂导致肌酐升高、预后不佳等问题。
针对心衰急危重症，大多数人倾向于选择西医治疗，笔者有幸，得患者家属信任而用中医治疗，成效甚著。现将心衰的病因病机及验案一则分享如下。
病因病机
心衰属于中医学“心水”“心胀”“心咳”“心痹”等范畴。《黄帝内经》载：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”《灵枢·水胀》云：“水始起也，目窠上微肿，如新卧蚕起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”病因方面，心衰主要与外邪侵袭、情志内伤、过度劳伤、药物损伤、饮食失节、水湿浸渍、禀赋不足等因素相关。然而，由于现代疾病谱的变化、古今体质的差异、抗心衰药物的早期干预、利尿剂的广泛运用等诸多原因，改变了心衰的病理进程，掩盖了部分患者的证候表现，直接导致心衰的病因病机及临床治则治法出现了较大变化。心衰的病机可以大致概括为阳气亏虚，水邪上犯。五脏阳气亏虚，三焦亦亏虚，“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），三焦阳虚，不能通调水道，故津液充于皮肤肌肉，而阳气虚浮于外，阴液独居于内，故而出现四肢肿急、喘而动中等心衰之象。阴气内盛，阳气耗竭，阳虚不能充养五脏，水气胀满，水害于肾，肾为肺之子，子病犯母，内动于肺，肺失宣降，故因气逆而出现喘咳，甚至出现其魄独居，而见烦躁。若阳气耗减，三焦不通，水饮内停，则可出现皮肤肿胀。水饮凌于心，以致阳气郁闭于内，故而出现身重而少气，郁闭于内而不外泄，耗伤心气，出现不得卧，烦而燥。
验案举隅
一老年女性患者，既往有心脏病史，近日来夜间不能平卧，端坐呼吸，喘息不止，四肢冰冷，面色暗黑，精神萎靡，按其腹部硬满。舌质紫暗，苔白腻，脉沉细。
处方：制附子（先煎）15g，干姜18g，花椒6g，人参10g，细辛3g，枳实15g，桂枝10g，陈皮20g，白术20g，荷叶（后下）10g，山茱萸30g，乌梅30g，炒白芍15g，茯苓30g，杏仁9g，火麻仁30g，赤芍15g，黄芪18g，当归6g，炙甘草20g，大枣6枚，生姜6片。共3剂。艾灸其关元，十宣放血。
服药后当日夜间欲食，翌日四肢温度回温，精神状态明显好转，面复血色，大便通畅。再行十宣放血。其色鲜红，嘱其饮热清粥调养。
按
脉微细，但欲寐，少阴病主之。“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）少阴病处于津液阳气俱亏而阴阳来复极不稳定的状态，虚寒本质已露，若不急用温法则继见下利厥逆亡阳证候，急温不仅提高疗效，亦防止病势增剧，有见微知著、防微杜渐之意。全方以四逆汤为主，配以真武汤、乌梅丸、当归补血汤之意，用以温补心阳、益气固阴、回阳救逆。
上方核心为制附子，是大辛大热的中药，是“补益先天命门真火之第一要品”，能起到兴奋心脏机能、扩张血管、增加血流、改善血液循环的作用，是四逆汤和真武汤中不可或缺的存在。山茱萸、芍药、乌梅在此方中敛涩固阴；人参、白术得茯苓，补下焦元气；黄芪大补元气；当归辛温，为血中气药，散内寒而和血；桂枝、细辛、花椒散寒温气，温通经脉；枳实、陈皮行气除痞；荷叶利湿去浊；火麻仁润肠通便；苦杏仁可通过对呼吸略微抑制而发挥平喘作用；炙甘草、生姜、大枣三药合用，可有效补充血容量。
针刺十宣放血，“宣”为宣发、疏通之意，十宣为三阴、三阳之经气贯通交会之所，位于四肢末端，在手足十二经“井穴”之旁，十二经起始处，点刺十宣可使蕴积之热得以宣泄，郁闭之气循行顺畅，经气循行不止，濡养肢端四末，从而达到治疗的目的。从局部解剖上看，十宣位于十指指尖，该部位血运丰富，遍布神经末梢。在十宣施行治疗可以直接作用于末梢神经及血管壁，对神经末端进行点刺，针感强烈，可促进血液循环，使血管扩张，改善细胞水肿及神经功能。
《扁鹊心书》载：“保命之法：灼艾第一，丹药第二，附子第三。”关元属任脉，是任脉与肝经、脾经、肾经的交会穴，小肠之募穴，具有温阳补肾、培元固本的作用，肾气化功能逐渐恢复，水液潴留问题得以改善。艾灸关元可以温煦小肠之火，火性炎上，心与小肠相表里，二者经脉相连，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心，可以同时温补心阳、振奋心阳来改善心衰的症状。
（来源：中国中医药报，明医公开课）
