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最近，网上上出现了不少像这样的疑问：“为什么我实际报销的费用只有这么一点？政策不是说可以报销80%吗？怎么我的报销比例算下来反而只有60%？”
这种疑惑并不罕见，许多参保人可能未能理清政策与实际之间的差距，甚至对医保费用的构成一头雾水。在这里，我们将帮助大家更好地理解自己的报销权益和实际情况。
一、为什么医保实际报销比例比政策低？
首先，弄清楚一个非常关键的概念：政策规定的报销比例并不等于个人实际的报销比例。实际报销比例受到多种因素的影响，简单的公式并不能囊括所有情况。我们需要把医疗费用拆分成两个部分：可报费用和不可报费用。
- 可报费用：这些费用是指符合医保政策的医疗服务项目、药品及耗材。它们属于医保“三大目录”内，可以获得一定比例的报销。
- 不可报费用：这些费用则是在医保目录之外的项目，完全不予报销。比如某些私人医院的自费项目、进口药品等。
在可报费用中，我们还得进一步划分：
- 不可报部分：例如起付线、个人自付部分等。
- 可报部分：这是指在符合条件的情况下可以按照政策规定进行报销的费用。
为了更直观地理解这一点，我们来看一个案例：李大爷作为退休职工可以享受90％的报销比例，那么他【实际承担的费用】＝【无法报销的费用】＋【能报销的费用里非报销部分＋能报销费用里的报销部分×（100％-90％）】。
很多参保者认为【实际承担的费用】＝【总费用×（100％-90％）】这种算法是错误的。
二、影响实际报销的多重因素
除了可报与不可报费用的分类外，还有多个因素会进一步影响实际的报销比例：
- 起付线：这是参保人在享受医保报销前，需自行承担的费用下限。只有超过这个起付线的费用，才能按比例进行报销。
- 封顶线：这是年度内医保报销的上限，一旦达到这个界限，超出部分的医疗费用将不再进行报销。
- 药品集中带量采购：国家为了降低药价，推出了药品集中带量采购政策。这意味着，如果参保人在购买药品时使用了未中选的药品，那么相应的支出将增加，自然报销比例也可能因此受到影响。因此，选用中选药品将极大地降低自费金额。
这些因素综合作用，使得我们不能简单地用政策规定的报销比例来判断自己实际的报销费用。
在就医时，合理沟通显得尤为重要。参保人应主动与医生交流，确保他们所采用的药品和治疗方案都在医保目录之内。这样不仅能保证疗效，还能在经济上减轻个人负担。
例如，很多患者在挂号时只关注医生的技术水平，而忽略了处方药是否在医保清单内。结果，明明能够使用医保，但因为药品未在目录中，导致自费比例大增。因此，了解基本的医保政策，理智选择用药，能有效降低个人支出。
三、哪些情况医保基金不予报销？
了解了自身的权益后，您也需要明确哪些情境下，医保是不会进行报销的。以下六种情形特别需要注意：
1. 工伤事故：在工作中发生事故被认定为工伤的，需由工伤保险承担责任，医保不再重复报销。
2. 第三方责任：因第三方责任造成的医疗费用，如交通事故，需由责任方赔偿，医保不报。
3. 非医保目录费用：如整形美容等项目的费用，均不在医保报销范围。
4. 公共卫生服务：国家提供的部分公共卫生服务，如疫苗接种，亦不予报销。
5. 境外就医：在国外就医产生的费用，医保同样不予补偿。
6. 非定点医疗机构就医：在未经认可的医疗机构就医（除急诊外），医保保险将不予报销。
写在最后
总而言之，理解医保政策并精明使用才能让您的医疗费用得到最大程度的控制。在就医时，明确医保目录，积极与医生沟通，善于利用集中采购中的药品，以此积极应对各类医疗支出。
希望每位参保人都能在复杂的医保体系中找到最适合自己的道路，保障健康的同时，也能为荷包省下不少钱。
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来源：中国医疗保险(图片来源于网络，如有侵权联系删除)
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