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ICG荧光染色不仅可以在肝脏表面显示肝段或肝叶的界限，在肝实质深部也可以清晰显示段间平面，现已成为精准腹腔镜解剖性肝切除术的重要技术手段[1,2]。
ICG荧光染色的基本策略包括负染法及正染法[1,2]。负染法指阻断目标Glisson蒂后，经外周静脉注射ICG，保留血供的肝脏染色。适用于Glisson蒂解剖方便的半肝切除、右前区、右后区及前外侧肝段切除术等[1]。正染法指直接穿刺目标门静脉注射适量ICG显示相应流域范围。S7、S8等后上肝段由于Glisson蒂深在、解剖较困难，采用正染法较为便利[1,3]。但正染法需要正确解读超声图像中解剖结构及具备较高超声引导穿刺等技巧，因此，需要一定的学习曲线时间[1,3]。
在腹腔镜术中超声实时引导下将 ICG 荧光染料注射入供应荷瘤肝段的门静脉中，使得荷瘤肝段染色，就会在肝表面及肝断面形成明显的分界线。
广州医科大学附属第二医院（广医二院）肝胆外科蒋小峰教授团队在解剖性肝段正染技术方面积累了丰富经验，每年实施肝脏解剖性正染约30例，成功率达到90%以上。本文就以下病例，分享蒋小峰教授团队的门静脉穿刺正染技术经验。
术者介绍
蒋小峰 教授
主任医师
广州医科大学第二附属医院
临床病例分享
病情介绍
>> 基本情况：患者，51岁，男性，丙型肝炎病史
>> 实验室检查：AFP（-），CEA（7.1μg/L），乙肝病毒核酸（-），丙肝病毒核酸（-）
>> 肝功能评估：Child-Puff分级A级；ICG15min滞留率0.5%
>> MR（普美显）： 肝S8段占位，大小约16mm×17mm，考虑肝细胞癌
>> CT：肝S8段占位，大小约15mm×14mm，考虑肝细胞癌
>> 初步诊断：原发性肝癌（BCLC分期极早期（0）；CNCL分期Ⅰa期）
>> 拟行术式：腹腔镜下8段（P8d）正染联合混合现实技术的解剖性肝切除术
MR影像学检查：
CT影像学检查：
三维重建模型：
>> 依据患者CT数据重建三维模型：
>>目标穿刺门静脉P8d：
>>术前门静脉分支（P8d1）流域分析：
>>术前模拟正染效果：
>>腹腔镜下门静脉穿刺：
术中超声联合多模态增强现实融合技术引导下穿刺P8d
>>腹腔镜下穿刺与超声同步画面：
左图：超声引导下穿刺门静脉
右图：穿刺针成功到达P8d，但穿刺位置略高，考虑
可能对切除范围包裹不全
>>超声引导下穿刺门静脉P8d根部，注射染色剂：
经调整，实现超声引导下穿刺P8d根部，扩大染色范围
注射ICG溶液
蒋小峰教授团队实施腹腔镜下超声引导穿刺P8d，注射ICG溶液及超声造影剂。门静脉三维重建模型辅助判断门静脉分支及肿瘤位置
>>三维重建模型与术中超声融合配准：
三维重建模型与超声下门静脉分支P8d融合配准
三维重建模型与超声下门静脉及肝静脉融合配准
术中切除过程中，术中超声和三维重建模型融合配准可以辅助术者快速判断肿瘤位置以及血管走行。因为超声画面毕竟只是一个切面，与三维模型融合后可以使切面的信息得到丰富和延伸。
术中超声显示造影剂范围：
注射超声造影剂
高亮的超声造影剂包裹着肿瘤组织，说明门脉分支流域穿刺准确
超声造影剂显示预切除边界
腹腔镜下ICG正染效果：
左图：ICG染色成功 右图：电凝器械标记切缘范围
本例采用ICG浓度为2.5%（0.025mg/ml），稀释方法：一支25mgICG干粉用10ml灭菌注射用水稀释为ICG原液，抽取ICG原液1毫升稀释至100ml生理盐水，即得到2.5%浓度（0.025mg/ml）ICG溶液。抽取该溶液3~5ml用于注射染色。
综上所述，术前利用三维重建分析目标门静脉分支流域，有助于规划目标门静脉穿刺点。而术中准确识别目标门静脉及其走向是正染法成功的基础。将术中超声图像与术前三维重建模型融合配准，有助于确定超声图像中目标门静脉分支，精确定位穿刺点[1]，提升正染精确度和成功率。
参考文献
[1] 王晓颖. 腹腔镜解剖性肝切除术中荧光染色意外及对策[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(9):1001-1004.
[2] Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al. The Tokyo 2020 terminology of liver anatomy and resections: Updates of the Brisbane 2000 system[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2022,29(1):6-15.
[3] Wang X, Teh CSC, Ishizawa T, et al. Consensus guidelines for the use of fluorescence imaging in hepatobiliary surgery[J].Ann Surg, 2021, 274(1):97-106.
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