摘要
在现代医疗技术中，磁共振复合手术间（MRS）是一种结合了高精度的术中磁共振成像（iMRI）和微创手术技术的创新平台。这种手术方式能够实时提供病灶的三维图像，帮助医生进行精确的手术导航，极大地提高了手术的精准度和安全性。本文将重点阐述安全、易行的麻醉管理规范，指导高场强iMRI手术的麻醉管理，使相关人员认识该环境下设备相关的风险、对人体健康的危害及生理功能监测的局限性，保证患者及手术团队在此环境下的安全，避免相关意外发生。
iMRI的环境安全及分区管理
强磁场下iMRI的安全等级属于高风险成像，常见风险涉及静磁场、梯度磁场和射频脉冲等产生的特殊物理环境引起的投射效应、生物效应等带来特有的安全问题，以及造影剂不良反应、制冷剂泄露、火灾、噪声等。如果处理不当，会导致设备损害，甚至人员伤亡[1]。常见的安全事故往往与临床医护人员、辅助人员缺乏培训和工作疏忽有关。另外，手术麻醉过程中的磁场环境对监护设备的干扰以及MRI成像过程中麻醉科医师远离患者的情况也给麻醉管理带来了潜在风险。
高场强iMRI环境的分区管理按照磁场强度、使用功能和安全等级可将iMRI手术中各种人员的活动范围划分成四个区域：
◾ Ⅰ区（一般控制区域）：此区域磁感应强度非常小，通常位于MRI扫描间外，此区域行动不受限制。
◾ Ⅱ区（过渡区域）：为Ⅰ区与Ⅲ区间的交接部位，通常患者的交接工作在此区域内完成。患者需要在工作人员的监督下活动，不能在此区域内自由活动。远程监控设备（包括麻醉和监护设备）的终端可以设置在这一区域。
◾ Ⅲ区（严格控制区域）：位于5G线外（一般标记于核磁间地面），此处进入需受到严格的限制。
◾ Ⅳ区（核心或扫描区域）：位于5G线内，此区域是铁磁性物品/设备接近会引起个体或设备相互作用造成严重伤亡的区域。Ⅳ区内不可有任何铁磁性物品，任何人员不得随意进出。
iMRI对于麻醉相关设备的要求
由于磁场环境的特殊性，麻醉中应选择磁兼容性的设备。合格的磁兼容设备应满足如下条件：
◾ 具有确切的抗磁性能和抗磁强度；
◾ 在使用操作上类似常规设备；
◾ 必须带有视觉报警系统，所有设备均需在明显部位标示MRI环境下的安全级别（安全、相对安全、不安全）。
若确无磁兼容设备或临时使用普通设备，应放置在5G线外并显著标明；非磁兼容的金属导线在扫描时需断开连接并放置于5G线外[2]。现就部分设备做一些简单介绍：
◾ 麻醉机：磁兼容的麻醉机应至少可安全应用于300G的磁场内，并配有磁场强度监测报警装置及磁兼容的麻醉气体挥发罐。由于iMRI扫描时磁体覆盖患者身体的大部，麻醉机只能放于患者的足部，因此需要应用加长型麻醉回路（加长型Y螺纹管）。没有磁兼容的麻醉机时，可使用在Ⅲ区的麻醉机通过加长螺纹管实施麻醉。
◾ 静脉输注系统：静脉输注系统在MRI系统中的磁兼容强度应至少为200G，且可配备多个输液泵、预设置多种静脉输注模式；在交流电和电池供电下均可工作。若没有专用输注设备，可在Ⅲ区使用传统输注泵通过微量泵管泵注。
◾ 监护仪：监测ECG、SpO2、NIBP、有创动脉压力、PETCO2、氧浓度、麻醉气体浓度、体温（光纤传感器）和呼吸等重要参数；推荐配备可移动无线传输显示器，以方便在检查区外监测生命体征。
注：图片来源于网络
iMRI工作流程及麻醉安全隐患
▶ iMRI基本流程与准备
◾ 扫描前移动并固定所有在磁场环境下不安全的设备（手术灯、器械台、显微镜等）至5G线外，去除所有非无菌、非必要设备；
◾ 如果存在切开后未缝合的切口，应保护无菌环境；
◾ 定位线圈和手术台；
◾ 工作人员自我检查；
◾ 手术床周边检查；
◾ 准备工作完毕并完成安全核对后，打开防护门，磁体移入手术室进行扫描（或手术床移向磁体），填写磁体移动检查清单。
▶ 麻醉安全隐患
◾ 麻醉器械自检：由于患者术前不配合、手术体位改变等，常在麻醉后进行扫描。此时患者麻醉状态正处于调整期，一些麻醉诱导期的物品如喉镜、听诊器、针头及手术物品易遗留在磁场范围内，导致出现险情[3]。术前充分的沟通、良好的习惯及严格的扫描前查对制度可预防危险发生。
◾ 器械归位：需外科医师、麻醉科医师、巡回、器械护士及放射科技师共同安全核查，重点是防范手术部位器械的遗漏、切口的无菌防护、麻醉深度的调控、显微镜等非磁兼容物品的归位等，确保扫描的安全进行。
◾ 术后扫描处理：术后为判断有无出血等并发症而进行核磁扫描，患者常从普通手术间转运而来，麻醉科医师必须对患者及其他进入检查室的医护人员进行严格的安全筛查和告知，了解患者的术前特殊病史、手术情况及术后体内外特殊留置物。此时应更换带有金属丝的加强气管导管为普通导管，更换磁兼容的专用心电电极片。
iMRI手术麻醉前安全须知
进入iMRI手术室的人员必须接受MRI安全问询，经筛查合格的人员入室前需再次进行安全检查。筛查主要关注医护人员自身安全及随身携带物的安全，应限制体内有特殊植入物的工作人员进入该手术室工作，并避免将随身携带的非磁兼容物品带入iMRI-OR[1]。
麻醉科医师应该与患者、手术医师和放射技师交流，确定患者是否存在高风险身体状况。患者相关的风险包括年龄相关性风险、健康相关性风险。年龄相关性风险指新生儿或早产儿和老年人。健康相关性风险包括但不仅限于：①重症患者；②非全麻呼吸功能受损（如舌体肥大和睡眠呼吸暂停）；③镇静、肌松和通气状态的改变；④血流动力学不稳定和有血管活性药物输注的需求；⑤MRI副作用引起的并发症（如烧伤，肥胖或外周血管疾病患者的体温升高）。
筛查有无进行MRI的顾虑，以下情况应慎重对待：①体内存在金属物（如心脏起搏器、植入型心律转复除颤器、药物泵）的患者禁止入iMRI手术室；体内留有植入电子装置（例如深部大脑刺激仪，迷走神经刺激器，膈神经刺激器，含有导线的热稀释导管，人工耳蜗）、眼内金属碎片、体内弹片、假肢等患者慎入，患者金属假牙可能影响图像质量，金属假肢/关节可能在MRI时吸收射频产热，造成严重烧伤；②高敏体质患者（可能对造影剂过敏）、孕妇（但尚无确实的资料明确磁场环境对孕妇及胎儿的影响）慎入；③严重心脏疾病的患者（严重冠心病、心律失常）慎入，因iMRI时无法避免磁场对ECG监测的固有失真效应，导致无法准确及时发现患者的心脏意外事件；④术中需特殊体位（如颈部过屈）的患者慎入，对于此类特殊体位，普通气管导管（iMRI环境下禁止使用带有金属丝的加强气管导管）无法避免打折，术中气道管理较困难。
iMRI在神经外科手术时的麻醉注意事项
◾ 气道管理：手术间必须配备简易呼吸囊及氧气袋以便紧急情况下转运患者。iMRI扫描时，患者头部与麻醉机距离较远，麻醉医师在术中较难接触到患者的头部，气管插管完毕即应合理调整管道，妥善固定，避免打折、脱出，监测呼气末二氧化碳监测。确无条件时，可通过观察麻醉机风箱起落来判断患者的通气状况。
◾ 术中监测：iMRI手术时间长，高射频能量吸收可致患者体温升高（0.3～0.5 ℃）。除常规监测外，应根据病情适当进行有创动脉血压、体温和动脉血气监测。同时由于MRI设备对环境的要求，手术间内温度通常较低，小儿尤其是新生儿体温容易降低，应注意体温监测并使用磁兼容加温装置[4]。扫描时磁场对心电图监测的固有失真效应，心电图可出现一些假性改变而干扰对心脏血供的判断，严重缺血性心脏病患者应慎行iMRI手术。
◾ 扫描期间远程监护：在iMRI时，为减少外界因素对扫描结果的影响，医护人员一般均进入控制室，麻醉科医师可通过无线传输的显示控制器观察患者。由于远离患者并且时间较长，在MRI前必须追加肌松剂、仔细检查通气环路、静脉输液通道、静脉泵输注的药液等，以防止MRI时麻醉过浅发生意外。
◾ 麻醉深度的维持：iMRI扫描期间虽无手术操作但创面开放，持续时间较长，此期需保证患者生命体征平稳并绝对制动。
综上所述，iMRI虽为术中提供更高的精准性，使复杂性病变的手术成功率大大提高，但是其环境及过程的特殊均给围术期带来一定风险。iMRI-OR的顺利开展及运行，需要团队成员的通力合作。麻醉科医师担负着保障患者安全的重任，严格的规章制度、规范的培训、良好的工作习惯及细致的术中观察是患者安全的重要保障。
参考文献
[1] Alexander E, 3rd, Moriarty TM, Kikinis R, et al. Innovations in minimalism: intraoperativeMRI.ClinNeurosurg,1996,43:338-352.
[2] Nimsky C, Von Kekker B, GanslandT O, et al. Intra-operative high-field magnetic resonance imaging in transsphe-noidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas. Neurosurgery, 2006, 59(1):105-114.
[3] Nimsky C, Ganslandt O, Hastreiter P, et al. Preoperative and intraoperative diffusion tensor imaging-based fiber tracking in glioma surgery. Neurosurgery, 2005, 56:130-137.
[4] Lehericy S, Duffau H, Cornu P et al. Correspondence between functional magnetic resonance imaging somatotopy and individual brain anatomy of the central region: comparison with intraoperative stimulation in patients with brain tumors. Am J Surg, 2005, 189:388-394.
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