来源：湘潭市应急管理局
湖南 XXXXX 管理有限责任公司 “4 · 1”较大火灾事故调查报告（节选）
2022 年 4 月 1 日，湖南湘潭综合保税区XXXXX 管理有限责任公司单层仓 库发生火灾，无人员伤亡，直接财产损失约 4172.47 万元。
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六、事故性质及原因分析
经调查认定，湖南 XXXXX 管理有限责任公司“4 · 1”火 灾是一起较大火灾事故。1.经调查认定，事故的起火原因为湖南 XXXXX 管理有限 责任公司单层仓库 D 区第 2 排第 22 组货架第 4 层储存的电动折叠滑板车内三元锂电池故障引发起火。2.消防设施未发挥防灭火功能，导致处置不及时，报警晚，是造成初期失控的主要原因。一是火灾自动报警系统未 报警。从最初的冒烟到出现明火，直到现场人员确认起火前， 将近 15 分钟，D 区设置的线型感烟系统探测器未能探测到火 灾初期产生的烟气，未发挥报警功能作用。二是自动灭火系 统未动作。从 D 区出现明火到火势蔓延至 C 区、B 区、A 区， 在此过程中，各防火分区设置的自动跟踪定位射流灭火系统装置未动作。 中仓公司 日常消防安全管理方面存在严重缺 失，未明确专人负责消防控制室、水泵房等设施设备管理， 且消防控制室值班人员未持证上岗，防火巡查及防火检查制 度未落实，未组织全面接收消防设施系统，未及时组织对建 筑消防设施进行检查和维修保养，导致相关设施设备处于瘫 痪状态，未及时处理涉及消防安全的重大问题。3.防火分隔不到位，未能有效阻隔火势和烟气，是造成 燃烧面积大和损失巨大的主要原因。一是防火墙未有效发挥 功能作用。从 D 区出现明火到 C 区出现烟气及明火，间隔不 到 5 分钟，随后火势和烟气依次迅速蔓延至 B 区和 A 区。经 查，仓库各防火分区之间的防火墙 4.6 米以下为砖砌实体墙， 基本完好，4.6 米以上区域的组合防火板 (钢龙骨内设防火 岩棉外封硅酸盐防火板) 烧损脱落严重，组合防火板内的防 火岩棉填充严重缺失，填充区域不足 23%，设计要求防火墙 墙体应突出屋面 500mm，实际未按照设计施工突出屋面层， 且防火墙与仓库屋顶连接部位的空隙未进行封堵和密实。二 是防火卷帘未发挥有效作用。仓库内防火墙部位共安装 15 樘防火卷帘。火灾发生后，只有 2 樘完全下降到地面，1 樘 下降未到底，其余 12 樘防火卷帘均未动作。4.储存货物多，火灾荷载大，导致火势蔓延迅猛。中仓 公司采用多层货架存储货物，仓库内储存货物外包装为纸质 且内部设有聚氨酯泡沫，属易燃可燃物。起火时仓库存有 2196 类共约 29.3 万件货物，火灾荷载大。仓库空间大，物品堆放高，巷道通风快，火势纵深发展快，立体燃烧，浓烟 高温，扑救困难。(1) 中仓公司违反《中华人民共和国消防法》 ，消防 安全主体责任落实不到位，未制定本单位的消防安全制度、 消防安全操作规程，未制定灭火和应急疏散预案，未依法明 确本单位消防安全责任人和消防安全管理人，相关责任人未 依法履职。(2) 日常消防安全管理缺失，未定期组织消防安全培 训和消防演练，未明确相关设施设备管理负责人，消防控制 室值班人员未持证上岗，防火巡查及防火检查制度未落实， 未及时组织对建筑消防设施进行检查和维修保养，未及时处 理涉及消防安全的重大问题。(3) 单层仓库通过消防竣工验收后，违背设计变更承 诺，在仓库内使用多层货架存储货物，违反《自动跟踪定位 射流灭火系统技术标准》 (GB51427-2021) 第 3.1.2 条规定。该工程在设计、审图、施工、监理、消防检测等系列环节均存在问题，导致建筑及相关设施存在严重的“先天隐患”。(1)广州XX 建筑设计研究院有限公司。作为设计单位， 对防火墙设计深度不足，图纸中防火墙设计为“9+75+9”防火轻质隔墙，未注明材质和构件做法，仅标注需要采用 4 小 时的防火墙，应由专业厂家另行设计，实际上没有设计；设 计图纸中标注防火墙突出屋面 500mm，但立面图和剖面图中 均没有设计突出屋面墙体；单层仓库防火墙的耐火极限设计 说明要求4 小时，附表中却要求 3 小时；图纸中室内消火栓 消防水泵的型号为 XBD8/20 (扬程 80 米，流量 20L/S) ，计 算书和主要性能指标均为 25L/S，设计自相矛盾，未说明降 低选型的原因；消防排烟原设计按照有喷淋选取参数，取消 喷淋后，未按照无喷淋取值设计；建筑图与结构图不一致。(2) 湘乡市 XX 工程有限责任公司。作为项目工程总包单位，对湖北 XX 消防工程有限公司XX 分公司项目实际负责 人及主要施工负责人均无相应的消防施工资质以及对分包 防火卷帘施工的湖南 XX 消防设备有限公司在施工环节层层 转包情况监管不力。总包单位合同中约定的项目负责人未按 合同履约到场开展工作。针对单层仓库的隐蔽工程防火墙部 分，未由专业厂家另行设计、未依法报主管部门审批施工；仓库防火墙上方组合防火板内部的防火岩棉填充存在偷工 减料，按要求应当填充 350m3 ，但在具体施工作业中实际采 购填充不足23%，致火灾发生后火势迅速蔓延。室外消火栓 进水管网数量按设计要求为两路进水管网，现场安装只有一 路管网，且连接管直径与设计要求不符。(3) 湖南XX 建筑工程有限公司。作为钢结构防火墙施工单位，违规降低标准施工，未按图施工，在防火墙上方组合防火板内部的防火岩棉填充施工作业中偷工，应当填充 350m3 ，实际填充不足 23%；防火墙未按设计要求突出屋面层 500mm，防火墙与屋顶的缝隙处未进行封堵和密实，致火灾 发生后火势迅速蔓延。(4) 湖南XX 消防设备有限公司。作为防火卷帘施工单位，在具体施工环节存在层层转包。总包单位与 XX 公司签 订了卷帘门施工合同，XX 公司违法转包给富X 公司进行施工， 富 X 公司从国X 公司采购防火卷帘后，又继续委托鸿 X 公司 进行安装。XX 与富 X、 国 X、鸿 X 均未签订合同，防火卷帘 施工方及主要负责人无相关专业施工资质。设计图纸显示在 防火分区处采用耐火极限不低于4 小时的防火卷帘，XX 公司 在实际施工中采用 3 小时防火卷帘加水幕保护。(5) 湖北 XX 消防工程有限公司。作为消防施工单位， 对 XX 分公司管理不到位，本项目工程实际负责人及主要施 工负责人均无相应的消防施工资质。部分工程内容不按图施 工、擅自降低施工标准，图纸设计室内消火栓泵设计流量为 25L/s，现场安装消火栓泵流量为 20L/s。在消防工程竣工验收后，未整体移交相关消防设施系统，未确保设施系统处于 自动完好状态，未履行两年质保期内的定期巡检维护责任， 导致消防设施系统未能保持正常运行。(6) 湖南XX 项目管理有限责任公司。作为工程监理单位，对施工方在防火墙施工过程中偷工减料、降低标准施工、 不按图施工等行为现场监管履职不到位，虽发现了部分消防施工问题，只是口头交代通知施工方，未核查跟进整改情况。 在防火墙技术核定中把关不严。未对建设单位要求的设计变 更进行有效提醒。未发现防火卷帘施工环节层层转包的违法 行为。未发现消防施工单位实际负责人以及主要施工负责人 无相应消防施工资质情况。对相关材料、产品准入管理不严。 未认真核对相关产品质量和数量，让未出具“三证”的材料 入场。(7) 湘潭市 XXXXX 服务有限公司。作为审图机构，对 设计图纸相关内容及技术标准审查把关不严。图审关键结构 存在漏项，对防火墙另行设计的内容没有审核到位；未指出 立面图、剖面图未设计防火墙突出屋面 500mm 的问题；未发 现室内消火栓消防水泵型号与计算书及主要性能指标数据 矛盾的问题；未发现指出单层仓库防火墙的耐火极限设计说 明与附表数据不一致问题；未指出建筑图与结构图不一致问 题；未指出消防排烟选取参数在设计变更后取值不符的问 题。(8) 湖南XX 消防检测有限公司。作为消防设施检测机 构，未按照相关行业标准开展消防设施检测，检测记录表未 逐项填写检测部位，未对安装在疏散通道上的防火卷帘下降 功能进行测试，未测量室内消火栓最不利处和最有利处出水 压力，未对排烟阀进行检测。部分检测记录与实际情况不符， 室外消火栓系统设计及实际为低压系统，但检测记录同时包 含了低压、高压 (临时高压) 下的检测情况，喷淋系统管网设计和实际为临时高压，但检测记录却填写了常高压水源管 网相关检测情况。防火卷帘温控释放装置下降功能实际未检 测，但检测记录却记载了检测情况。出具失实检测报告。湖南XXXXX管理有限责任公司“4·1”较大火灾事故防范和整改措施落实情况评估报告
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